Obecní úřad Dolní Tošanovice
Dolní Tošanovice č.p.121
739 53 Hnojník
<br>
<br>
V Dolních Tošanovicích dne ……………… <.>
<br>
<br> Žádost o povolení ke zvláštnímu užívání místní komunikace
(umístění inženýrských sítí dle § 25,odst.6 písm.d) zák.č.13/1997)
<br>
<br> Žadatel(é): …………………………………………………………….<.>
<br> Bytem: …………………………………………………………….<.>
<br> Obec Dolní Tošanovice k.ú.: Dolní Tošanovice
<br>
<br> Umístění inženýrských sítí bude provedeno: překopem – protlakem*
<br> pozemku p.č.…………………………………………………………………………………
<br> přes pozemek(ky) p.č.……………………………………………………………………
<br> na pozemek(ky) p.č.………………………………… z důvodu umístění…………….……………………………
<br> ………………………………………………………………………………………………………………………………………… <.>
<br> ………………………………………………………………………………………………………………………………………… <.>
<br>
<br>
Podpis žadatele(lů): …………………………………… <.>
<br> …………………………………… <.>
<br>
<br> Přílohy:
<br> - výpis z evidence nemovitostí
- snímek katastrální mapy s vyznačením umístění inženýrských sítí
- vyjádření DI Policie ČR
<br>
* nehodící se škrtněte
<br>
<br> Správní poplatek činí: na dobu provádění prací nad 6 měsíců 1.000,-Kč,kratší než 6 měsíců 500,-Kč,kratší než
<br> 10 dní 100,-Kč <.>