ŽÁDOST O OSVOBOZENÍ OD PLATBY STOČNÉHO
<br> Žádám o osvobozeni osoby:
<br> Jméno a příjmení:
<br> Datum narozeni:
<br> Trvale bytem:
<br> Z důvodu (zakroužkujte Vámi vybranou variantu):
<br> a) dlouhodobý pobyt v zahraničí (doložte potvrzeni o pobytu v zahraničí)
b) platba stočného v jiném miste na území ČR (doložte potvrzeni o zaplaceni stočného
<br> no daný XXX v jiném místě)
c) dlouhodobý pobyt ve zdravotnickém nebo jiném obdobném zařízeni
d) jedná se o třetí a další v pořadí nezaopatřené ditě v rodině (u děti nad 15 let doložte
<br> potvrzeni o studiu)
e) jiný důvod - uveďte Jaký:
<br> V případě vyhověni žádosti se osvobození vztahuje na celou dobu trváni uvedené skutečnosti <.>
<br> Datum: Podpis žadatele:
<br> Obecní úřad Kožusany - Tázaly žádosti vyhovuje - nevyhovuje <.>
<br> V Kožušanech - Tážalech dne