Příloha č.4
<br>
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ o neexistenci střetu zájmů
<br> Dodavatel [DOPLNÍ ÚČASTNÍK] <,>
se sídlem [DOPLNÍ ÚČASTNÍK] <,>
IČ: [DOPLNÍ ÚČASTNÍK] <,>
zapsaný v obchodním rejstříku vedeném [DOPLNÍ ÚČASTNÍK] pod sp.zn.[DOPLNÍ ÚČASTNÍK] <,>
tímto ve vztahu k veřejné zakázce malého rozsahu s názvem „Souvislá oprava místní komunikace Josefův Důl – Dolní Maxov “ (dále jen „Veřejná zakázka“),zadávané zadavatelem Obec Josefův Důl (dále jen „Zadavatel“) <,>
<br> tímto čestně prohlašuji,že:
1.nejsem v zadávacím řízení ovlivněn přímo ani nepřímo střetem zájmů ve vztahu k zadavateli XXX k subjektům podílejícím se na přípravě tohoto zadávacího řízení,jakož i že nemám žádné zvláštní spojení s těmito osobami (např.majetkové,personální) <,>
2.v posledních 3 letech od konce lhůty pro podání nabídek byli následující/nebyli žádní členové statutárních orgánů nebo statutární orgány v pracovněprávním,funkčním či obdobném poměru u zadavatele:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….<,>
3.mám/nemám formu akciové společnosti; seznam vlastníků akcií,jejichž souhrnná jmenovitá hodnota přesahuje 10 % základního kapitálu,vyhotovený ve lhůtě pro podání nabídek,následuje:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….<,>
4.jsem neuzavřel a neuzavřu zakázanou dohodu podle zvláštního právního předpisu v souvislosti se zadávanou veřejnou zakázkou <,>
5.souhlasím se zadáním a podmínkami zadávacího řízení <,>
6.všechny údaje uvedené v nabídce jsou úplné a pravdivé <.>
<br>
Za dodavatele (jméno,příjmení a funkce oprávněného zástupce) [DOPLNÍ ÚČASTNÍK]
<br> V [DOPLNÍ ÚČASTNÍK],dne [DOPLNÍ ÚČASTNÍK]
<br> _________________________[DOPLNÍ ÚČASTNÍK]
1
<br> 2