Ž á d o s t
<br>
o vydání voličského průkazu pro volby do Poslanecké sněmovny podle § 6a odst.2 z.č.247/1995
<br> Sb <.>,o volbách do Parlamentu České republiky a o změně a doplnění některých dalších zákonů,ve
<br> znění pozdějších předpisů,které se konají ve dnech 25.a 26.10.2013
<br>
<br> Jméno a příjmení :……………………………………………………………………….<.> …….<.>.…… <.>
<br>
<br> Datum narození: ……………………………………………………………………….<.> …………….<.>
<br>
<br> Trvale bytem: ……………………………………………………………………………….<.> ……….<.> <.>
<br>
<br> Žádám o vydání voličského průkazu pro volby do Parlamentu České republiky,konané ve
<br> dnech 25.a 26.října 2013 <.>
<br>
<br> Voličský průkaz:
<br> a) převezmu osobně*
<br> b) vyzvedne pověřená osoba na základě plné moci s ověřeným podpisem*
<br> c) žádám o jeho zaslání na adresu*
<br>
<br> …………………………………………………………………….<.> ………………………………….<,>
<br> * označte jednu z možností
<br>
<br>
<br> V Žernově dne ………………………
<br> ……………………………….<.>
<br> podpis voliče
(nežádá-li občan osobně,musí být podpis úředně ověřen)
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Záznamy úřadu:
<br> Osobně převzal,vyzvedla pověřená osoba dne: ……………… podpis:……………….…………… <.>
<br>
<br> Předala: ………………………………………………………… podpis: ……………………………