Příloha k vyhlášce č.578/2006 Sb <.>
<br> Čestné prohlášení
<br> Oznámení o jiných vykonávaných činnostech,oznámení o majetku nabytém v průběhu výkonu funkce a oznámení o přůnlech,domek :! závazcích podávaná veřejným funkcionářem podle zákona č.159/2006 Sb <.>,o střetu zájmů,(dále jen „úkon“)
<br> Q
<br> I.Všeobecné údaje (5 13 odst.1 zákona) A.Jméno,popř.jména,příjmení a datum narození veřejného funkcionáře Jméno.popř- jména Free a 75 iii: ( Příjmení Hoff/>; za 14 Datum narození 37.$ f 9 ?L
<br> B.Orgán,ve kterem veřejný funkcioniř působí
<br> Název Sídlo
<br> Identifikační číslo V funkce
<br> c.owobgumréaečesm prohlášení podává [ ( o 11
<br> D.Evidčníorgin | Jóga-n a' (,'/M Zába/.]
<br> Datum: 15— ( „??/„Z
<br> Podpis: Stránka č.1
<br> II.Oznámení o jiných vykonávaných činnostech (59a120dst2zikona)
<br> Prohlašuji,že v období uvedeném v části 1 bodu C jsem a) podnikal nebo provozoval jinou samostatnou výdělečnou činnost NE |X'
<br> ANO [] Předmět podnikání:' výdělečné činnosti Způsob a místo výkonu podnikání! výdělečné činnosti
<br> b) byl společníkem nebo členem právnické osoby provozující podnikatelskou činnost
<br> “EE
<br> ANO D Charakteristika Obchodní Sídlo! Identifikační účasti ve firma! název umístění číslo 1.2.3 <.>
<br> c) byl statutárním orgánem nebo členem statutárního orgánu,členem řídícího,dozorčího nebo kontrolního orgánu právnické osoby,provozující podnikatelskou činnost
<br> ANO [] Charakteristika Obchodní Sídlo! Identifikační orgánu firma/název umístění číslo 1.2.3 <.>
<br> Daturn: off—é !Ú/L Stránka č.2 Podplsz
<br> ýl
<br> d) vykonával další činnost v pracovněprávním nebo obdobném vztahu nebo ve služebním poměru,vedle vztahu nebo poměru,v němž působil jako veřejný funkcionář
<br> NEl$l
<br> ANO D Charakter Obchodni Sídlo! umístění Identifikační činnosti firma / název organizační číslo 1.2.3.III.Oznámení o majetku nabytém v průběhu výkonu funkce (5 10 a 12 odst.2 zákona)
<br> Prohlašuji,že v období uvedenem v části l bodu stem do svého vlastnictví nebo do společného jměnímanželů nabyl
<br> a) vlastnická nebo jiná věcná práva knemovitostem,které jsou předmětem evidování v katastru nemovitostí,podle údajů katastru nemovitostí
<br> (jako druh vlastnictvi se pro tento účel uvede - vlastník,spoluvlastník s uvedením výše spoluvlastnického podilu nebo společnéjmění manželů)
<br> NEXI
<br> ANO [] Druh nemovitosti Druh vlastnictví XXXX v Kč Způsob nabytí
<br> Datum: až; X."ŽO/<
<br> Podpis: %
<br> Stránka č.3
<br> b) vlastnická práva k věcem movitým,jiná práva nebo jiné majetkové hodnoty,jejichž souhrnná cena přesáhla částku 500 000 Kč
<br> (do tohoto souhrnu se nezapočítávají věci.práva nebo jiné majetkové hodnoty.jejichž cena je nižší než 25 000 Kč)
<br> NEIX
<br> ANO [] Název XXXX v Kč Způsob nabytí
<br> ] X X.4
<br> 5 <.>
<br> c) cenné papíry nebo práva s nimi spojená podle zákona č.591/I992 Sb <.>,o cenných papírech,ve znění pozdějších předpisů.pokud celková výše kupní ceny cenných papírů od jednoho emitenta nebo prav s nimi spojených v době nabytí přesahuje částku 50 000 Kč anebo částku 100 000 Kč v případě více emitentů
<br> “[2/
<br> ANO [] Druh Emitent CenavKč
<br> ] 2 3 4 5
<br> d) jiný podíl v obchodní společnosti než je uveden v písmenu c),pokud hodnota tohoto podílu přesahuje částku 50 000 Kč anebo částku 100 000 Kč,jde-li () podíly u více obchodních
<br> společností ANO D Obchodní jméno/ název ldentifikační Hodnota obchodního číslo podilu 1.2.3 <.>
<br> Datum: „(f [ (pÚ/L
<br> Stránka č.4 Podpis:
<br> IV.Oznámení () příjmech,darech a závazcích ($ 11 a 12 odst.2 zákona)
<br> Prohlašuji,že v období uvedeném v části I bodu stem
<br> a) získal peněžité příjmy nebo jiné majetkově výhody,zejména dary,s výjimkou darů uvedených v oznámení o majetku nabytém v průběhu výkonu funkce podle části Ill <.>,odměny.příjmy z podnikatelské nebojíně samostatně výdělečné činnosti,dividendy nebojíně příjmy z účasti nebo činnosti vprávnických osobách provozujících podnikatelskou činnost,jejichž souhrnná výše přesáhlav kalendářním roce IOO 000 Kč (za peněžitý příjem nebo jinou majetkovou výhodu se pro tento účel nepovažují plat.odměna nebo další náležitostí,na které má veřejný funkcionář nárok vsouvislostí svýkonem funkce podle zvláštních právních předpisů: do tohoto souhrnu se nezapočítávají dary.jejichž cenaje nižší než IO 000 Kč)
<br> “EB“
<br> ANO [] Druh Zdroj Výše příjmu nebo majetkové výhody
<br> ] 2 3.4
<br> b) měl nesplacené finanční závazky,zejména půjčky,úvěry,nájemné,závazky ze smlouvy o nájmu s právem koupě nebo směneěné závazky,jejichž souhrnná výše přesáhla k 31.prosinci kalendářního roku,za nějž se oznámení podává,částku 100 000 Kč
<br> NEÉ
<br> ANO D 25,13;ku Výše v Kč Jméno ! název věřitele l.2.3.4 <.>
<br> Počet vyplněných stran
<br> Prohlašuji,že jsem ůdaje uvedl úplně a pravdivě
<br> v Mifeaer dne ar.(,aro/L l.<.> /7
<br> Podpis
<br> Stránka č.5