Prohlášení plátce poplatku
<br> za provoz systému shromažďování,sběru,přepravy,třídění,využívání a odstraňování komunálních odpadů (dále jen „poplatek“)
<br> Rodinný dům,obytný dům (byt)
<br> A.Adresa:
<br> Obec:
<br> Hrčava
Ulice:
Čp:
Č.bytu:
Telefonní číslo:
<br>
B.Poplatníci trvale přihlášeni na výše uvedené adrese:
<br> Poř.č <.>
Jméno a příjmení
Rodné číslo
<br> 1 <.>
<br>
<br> 2 <.>
<br>
<br> 3 <.>
<br>
<br> 4 <.>
<br>
<br> 5 <.>
<br>
<br> 6 <.>
<br>
<br> 7 <.>
<br>
<br> 8 <.>
<br>
<br> 9 <.>
<br>
<br> 10 <.>
<br>
<br>
C.Společný zástupce (odvádí poplatek za osoby uvedené v bodě B)
<br> Jméno a příjmení
<br>
Rodné číslo
<br>
<br> Kontaktní adresa (vyplní se jen v případě,pokud se liší od adresy uvedené v bodě A)
<br>
<br> Způsob platby
<br>
Poštovní poukázka
<br>
<br> Datum: …………………………
Podpis společného zástupce…………………………….<.> <.>