ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
<br> Já,……………………………………………….r.č.:…………………………………
<br> (tiskacím písmem JMÉNO,PŘÍJMENÍ)
<br> trvalý pobyt,Obec Černíkov,část ……………………………………….čp.……….<.>
<br> tímto čestně prohlašuji,že jsem poživatelem(kou) invalidního,starobního,vdovského nebo vdoveckého a nebo sirotčího *) důchodu,který je mým jediným +) zdrojem příjmů <.>
<br> Toto čestné prohlášení slouží k uplatnění nižší sazby místního poplatku ze psů (OZV
<br> Obce Černíkov č.3/2003,o místním poplatku ze psů,čl.6 d)) na rok ………….<.> …
<br> Datum: ………………………… <.>
……………………………………
<br>
podpis
<br> *) nehodící se škrtněte
<br> _______________
<br> +) O jediný zdroj příjmu jde např.v případě,jestliže je poplatníkem důchodce,který nemá žádný jiný příjem než svůj důchod.Pokud jde o pracujícího důchodce nebo důchodce,který má příjem např.z nájmu,pobírá dividendy,podíly ze zisku nebo pobírá souběžně dva důchody,nejde o poplatníka,který by mohl platit poplatek se zákonem sníženou sazbou <.>