Volby do Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky
<br> Vyplní OÚ Černíkov:
Obecní úřad Černíkov
Černíkov 20
345 06 Kdyně
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Žádost voliče zapsaného ve stálém seznamu
O VYDÁNÍ VOLIČSKÉHO PRŮKAZU
<br> pro hlasování ve volbách do Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR <,>
které se uskuteční ve dnech 20.a 21.10.2017
<br>
Podle ustanovení § 6a zákona č.247/1995 Sb <.>,o volbách do Parlamentu České republiky a
o změně a doplnění některých zákonů (dále jen „zákon o volbách do Parlamentu ČR“),tímto
žádám Obecní úřad Černíkov o vydání voličského průkazu pro volby do Poslanecké
sněmovny Parlamentu České republiky,neboť nebudu moci volit ve volebním okrsku,v jehož
stálém seznamu jsem zapsán/a <.>
<br>
Jméno a příjmení žadatele
(voliče):
<br>
<br> Datum narození:
<br> Trvalý pobyt:
<br> Telefonní kontakt:
<br>
<br>
Beru na vědomí,že
a) podle ustanovení § 6a odst.3 písm.a) zákona o volbách do Parlamentu ČR mě
<br> voličský průkaz opravňuje ve dnech voleb do Poslanecké sněmovny Parlamentu
České republiky k zápisu do výpisu ze zvláštního seznamu voličů v jakémkoli
volebním okrsku na území České republiky,nebo do výpisu ze zvláštního seznamu
vedeného zastupitelským úřadem v jakémkoli zvláštním volebním okrsku v zahraničí <.>
<br> b) podle ustanovení § 6a odst.2 zákona o volbách do Parlamentu ČR bude voličský
průkaz vydán nejdříve dne 5.10.2017 (nejpozději 18.10.2017) <.>
<br>
K tomu sděluji,že voličský průkaz:
<br>  převezmu osobně
<br>  převezme osoba,které udělím plnou moc (s úředně ověřeným podpisem) *
<br>  žádám zaslat na adresu místa mého trvalého pobytu
<br>  žádám zaslat na jinou adresu: ………………………………………………………………… <.>
<br>
Ověření totožnosti (dle OP/CD): V Černíkově dne: ………………………
<br>
<br>
………………………………………
Ověřil: podpis voliče – žadatele
<br>
<br>
Č.j <.>
<br> Číslo voličského průkazu:
<br> Číslo okrsku:
<br>
<br>
Volby do Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky
<br> Poučení pro žadatele:
<br> Žádost musí být doručena Obecnímu úřadu v Černíkově některým z níže uvedených způsobů:
<br>
 v listinné podobě - s úředně ověřeným podpisem voliče * (na výše uvedenou adresu
úřadu)
<br>
 v elektronické podobě zaslané prostřednictvím datové schránky
<br> nejpozději do 13.10.2017 do 14 hodin
nebo
<br>
 osobně na ohlašovně MěÚ Kdyně,a to nejdéle do 18.10.2017 do 14 hodin.V tomto
případě podepíše žadatel o podání žádosti úřední záznam s úředníkem – po prokázání
totožnosti platným občanským průkazem <.>
<br>
<br>
<br>
<br> * Podle ustanovení § 8 odst.2 písm.f) zákona č.634/2004 Sb <.>,o správních poplatcích,v pl.znění je
ověření podpisu osvobozeno od správního poplatku <.>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Záznamy Obecního úřadu v Černíkově o doručení voličského průkazu:
<br>
Voličský průkaz převzal volič OSOBNĚ dne: ………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> podpis: …………………………
<br>
<br>
Voličský průkaz byl odeslán POŠTOU dne: ………………………………
<br>
<br>
Voličský průkaz převzal zplnomocněný ZÁSTUPCE dne ………………….<.>
<br> podpis: …………………………………

Postup přijímání žádostí o voličský průkaz pro
volby do Poslanecké sněmovny Parlamentu
ČR (konané ve dnech 20.10.– 21.10.2017)
<br> Volič,který nebude moci volit ve volebním okrsku,v jehož stálém seznamu je zapsán,vydá
Obecní úřad Černíkov na jeho žádost v o l i č s k ý p r ů k a z – dle § 6a zákona č <.>
247/1995 Sb.o volbách do Parlamentu České republiky a o změně a doplnění některých
zákonů <.>
<br> Podání žádosti o voličský průkaz:
Žádost musí být doručena Obecnímu úřadu v Černíkově (ohlašovna) některým z níže
uvedených způsobů:
<br>  v listinné podobě - s úředně ověřeným podpisem voliče
<br>  v elektronické podobě zaslané prostřednictvím datové schránky (ID: uxkakdj)
<br> nejpozději do 13.10.2017 do 14 hodin nebo
<br>  osobně – o ústně podané žádosti sepíše úředník (po prokázání totožnosti voličem)
úřední záznam,osobně lze žádat nejdéle do 18.10.2017 do 14 hodin <.>
<br> Vydávání voličských průkazů:
Voličské průkazy se začnou vydávat od 5.10.2017 – tj.předávat osobně voliči nebo
zplnomocněnému zástupci anebo se budou voliči zasílat na adresu uvedenou v žádosti <.>
<br> Poplatky:
Úřední ověření podpisů na žádosti i plné moci je podle ustanovení § 8 odst.2 písm.f) zákona
č.634/2004 Sb <.>,o správních poplatcích,v pl.znění osvobozeno od správního poplatku <.>
<br> Volič:
Voličem je v těchto volbách státní občan České republiky,který alespoň druhý den voleb
dosáhl věku nejméně 18 let (dle § 1 odst.7 zákona č.247/1995 Sb <.>,o volbách do Parlamentu
České republiky a o změně a doplnění některých dalších zákonů,v platném znění)

Plná moc
k převzetí voličského průkazu
<br>
<br>
<br>
<br> Já,níže podepsaný/á.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> jméno a příjmení voliče,který požádal o vydání volič.průkazu
<br>
<br>
<br> nar.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> trvale bytem.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>
<br>
<br> zmocňuji tímto
<br>
<br>
<br> pana/paní ….…………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> nar.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>
<br> trvale bytem.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <,>
<br> (jméno a příjmení zmocněnce)
<br>
<br>
<br> aby na základě mé písemné žádosti o vydání voličského průkazu pro volby do Poslanecké
<br> sněmovny Parlamentu ČR,které se uskuteční ve dnech 20.10.2017 a 21.10.2017,převzal
<br> ( ve lhůtě 5.10.2017 – 18.10.2017) u Obecního úřadu v Černíkově můj voličský průkaz <.>
<br>
<br>
<br> V Černíkově dne :.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> podpis zmocnitele
<br> Ověření podpisu*:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> * Podle ustanovení § 8 odst.2 písm.f) zákona č.634/2004 Sb <.>,o správních poplatcích,v pl.znění je
ověření podpisu osvobozeno od správního poplatku <.>