Městys Ševětín
<br> nám.Šimona Lomnického 2,373 63 Ševětín
<br> Žádost o poskytnutí dotace
<br> Identifikace subjektu
<br>
Název / jméno,příjmení:
<br>
Sídlo / adresa bydliště:
<br>
IČO / datum narození:
<br>
Bankovní spojení:
<br>
Statutární zástupce:
<br>
Kontakt
<br> (telefon.č <.>,e-mail.adresa
<br>
Informace o žádosti
<br>
Účel dotace,název akce:
<br>
Požadovaná výše (Kč):
<br> Slovy:
<br>
Termín dotované akce (činnosti):
<br>
Zdůvodnění žádosti o dotaci a popis akce
:
<br>
Seznam příloh žádosti:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Informace o projednání (vyplní poskytovatel)
<br> Projednáno dne
<br> Usnesení číslo:
<br>
Odsouhlaseno (Kč)
<br>
<br>
<br> Upozornění:
Příspěvek bude poskytnut na základě smlouvy a podléhá finanční kontrole podle zákona č.320/2001 Sb <.>,o finanční kontrole ve veřejné správě a o změně některých zákonů (zákon o finanční kontrole) ve znění pozdějších předpisů <.>
<br>
V Ševětíně,dne……………… <.>
<br>
<br>
<br>
<br> ____________________________________________
<br>
jméno,příjmení,podpis žadatele
(podpis statutárního zástupce žadatele)
<br>
<br> Příloha č.1
<br> Čestné prohlášení žadatele - právnické osoby
<br> ve smyslu § 10a odst.3 písm.f) zákona č.250/2000 Sb <.>,o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů,ve znění pozdějších předpisů („zákon č.250/2000 Sb.“)
<br> I.Žadatel:
<br> Obchodní firma nebo název:
<br>
Sídlo:
<br>
IČO:
<br>
zapsán v obchodním rejstříku nebo jiném veřejném rejstříku vedeném ………………………………………………………….<.> v oddílu …….……………….<.> vložka <.>
……………………………………………………………….……………
<br> (dále jen „žadatel") <.>
<br> II.Čestné prohlášení žadatele:
<br> Žadatel tímto čestně prohlašuje,že níže uvedené údaje stanovené § 10a odst.3 písm.f) zákona
č.250/2000 Sb <.>,o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů,ve znění pozdějších předpisů,jsou pravdivé a úplné <.>
<br> III.Identifikace osob zastupujících právnickou osobu s uvedením právního důvodu zastoupení
(§ 10a odst.3 písm.f) bod 1 zákona č.250/2000 Sb.):
<br> titul,jméno,příjmení:
<br>
datum narození:
<br>
trvalé bydliště:
<br>
jednající: a) jako jeho statutární orgán b) na základě udělené plné moci
<br> IV. Identifikace osob s podílem v právnické osobě,která je žadatelem (§ 10a odst.3 písm.f) bod 2 zákona č.250/2000 Sb.):
<br> titul,jméno,příjmení:
<br>
datum narození:
<br>
trvalé bydliště:
<br>
V.Identifikace osob,v nichž má právnická osoba,která je žadatelem,přímý podíl,a výše tohoto podílu (§ 10a odst.3 písm.e) bod 3 zákona č.250/2000 Sb.):
<br> název právnické osoby:
<br>
sídlo:
<br>
IČO:
<br>
výše podílu v této právnické osobě:
<.>.<.> <.>
V ………………………………… dne ………………………………………
� K žádosti je třeba vždy přiložit
<br> kopii stanov žadatele,případně výpis z Obchodního či jiného obdobného rejstříku <,>
<br> doklad o přidělení IČO (je-li toto přiděleno)
<br> doklad o XXX,že osoba jednající za žadatele je k takovému jednání oprávněna (zápis ze členské schůze,plná moc apod) <.>
<br> Čestné prohlášení žadatele – viz Příloha č.1
<br>
<br> � Ve  zdůvodnění žádosti o dotaci je třeba uvést důvod podání žádosti o dotaci,konkrétní popis akce,na níž je příspěvek požadován,předpokládané příjmy a náklady apod <.>
<br>
<br>
<br> � nehodící se škrtněte/vymažte
<br> � v případě potřeby kopírujte identifikaci dalších osob
<br> � v případě potřeby kopírujte identifikaci dalších osob