Obecní úřad Bořanovice,Ke Kampeličce 67,250 65 Bořanovice
Žádost o vydání voličského průkazu pro volby do Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky,které se uskuteční ve dnech 25.a 26.října 2013
<br> Já,níže podepsaný (á) ………………………………………………………………………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
jméno a příjmení
nar………………………….trvalý pobyt……………………………………………………………………………………………….<.>
<br> žádám tímto v souladu se zákonem č.247/1995 Sb.o volbách do Parlamentu České republiky a o
změně a doplnění některých dalších zákonů,ve znění pozdějších předpisů <,>
o vydání voličského průkazu
pro volby do Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR,které se uskuteční ve dnech 25.a 26.října 2013 <.>
Zároveň oznamuji,že voličský průkaz (odpovídající označte křížkem):
převezmu osobně
převezme osoba,která se prokáže plnou mocí s mým úředně ověřeným podpisem
žádám o jeho doručení na adresu………………………………………………………………………… <.>
přesná adresa
<br> ……………………………………………
podpis voliče
<br> Místo pro úřední ověření podpisu (na žádosti v listinné podobě):

Plná moc
Já,níže podepsaný(á) …………………………………………………………………………………………………………… <.>
Jméno a příjmení zmocnitele-voliče,který požádal o vydání voličského průkazu
<br>
Nar……………………………trvalý pobyt……………………………………………………………………………………… <.>
<br>
zmocňuji tímto
<br> pana(paní)……………………………….nar……………………trvalý pobyt…………………………………………….<.>
Jméno a příjmení zmocněnce
<br> aby na základě mé žádosti o vydání voličského průkazu převzal nejdříve 15 dnů přede dnem voleb (tj.nejdříve dne 10.října 2013) od Obecního úřadu Bořanovice můj voličský průkaz pro volby do Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR,které se uskuteční ve dnech 25.a 26.října 2013 <.>
<br> Dne:………………………………….<.>
………………………………………………… <.>
podpis zmocnitele
(úředně ověřený)
<br> Zmocnění tímto přijímám <.>
<br> Dne:
……………………………………………….<.> podpis zmocněnce