S D R U Ž E N Í O B C Í O R L IC K O
<br> M a s a ry k o v o n á m.1 6 6
5 6 4 0 1 Ž a m b e rk
<br> Žádost o veřejnou finanční podporu
z dotačního programu Sdružení obcí Orlicko
<br> Podpora významných výročí v členských obcích
<br> Název projektu či akce
<br> Žádost o příspěvek na :
<br> -
<br> oslava významného výročí obce (alespoň čtvrtstoletí)
sraz rodáků
další významné výročí,která slaví v obci škola či hasiči
(alespoň desetiletí)
případně další význačná akce v obci hodná zřetele
<br> Název žadatele a příjemce
dotace
IČO,DIČ
Sídlo žadatele
Telefonní spojení,e-mail
Bankovní spojení žadatele
Jméno a příjmení osoby
oprávněné jednat za žadatele
Kontaktní údaje
Účel a odůvodnění žádosti:
<br> Zahájení a ukončení projektu
Předpokládaný rozpočet
Výše požadované dotace
v Kč a v %
<br> 1
<br> IDE
NTIFIKACEOS
OB
1 <.>
Osoby zastupující právnickou osobu s uvedením právního důvodu zastoupení
J
méno a příjmení Adresa trvalého pobytu
RČ
Právní důvod zastoupení
<br> 2 <.>
Osoby s podílem v žadateli
Obchodní firma
J
méno a příjmení
<br> Sídlo/ adresa trvalého pobytu IČ/ RČ
<br> 3 <.>
Právnické osoby,v nichž má žadatel podíl a výše tohoto podílu
Obchodní firma
Právní forma
Sídlo
Podíl v % IČ
<br> Žadatel prohlašuje,že uvedené údaje jsou úplné a pravdivé,že nezatajuje žádné okolnosti
důležité pro posouzení předmětné žádosti <.>
Žadatel čestně prohlašuje,že řádně vede účetní evidenci <.>
Žadatel čestně prohlašuje,že nemá nevypořádané závazky vůči Sdružení obcí Orlicko <.>
Datum:
……………………………………
razítko a podpis statutárního zástupce
Seznam příloh k žádosti :
<br> 2
<br> Předběžná veřejnosprávní kontrola dle zákona č.320/2001 Sb <.>,o finanční kontrole,§ 11 odst <.>
1 a 2 byla provedena dne:
s tímto výsledkem:
Kontrolu provedl:
Datum: …….<.> ……….<.>
<br> Podpis…………………….<.>
<br> 3
<br>