ŽÁDOST O XXXXX Z ROZPOČTU MĚSTA VESELÍ NAD MORAVOU
Název
grantové
oblasti
Název
grantové
priority
Název
projektu
Žadatel
(jméno nebo
název žadatele)
Rok,kolo a termín čerpání dle
grantového harmonogramu
Náklady
projektu
<br> Celkem
<br> Vlastní
prostředky
<br> Registrační číslo
<br> Požadovaná
výše grantu
města
<br> Údaje o žadateli - předkladateli projektu
Úplný název
Právní forma
(pouze právnické osoby)
nutno dodržet podmínku § 10a,odst <.>
3 písm.f) zákona č.250/2000 Sb <.>
<br> IČ nebo datum narození:
Adresa nebo sídlo:
Statutární zástupce:
jméno <,>
příjmení <,>
adresa,telefon
Kontaktní osoba:
jméno,příjmení,adresa <,>
telefon
Adresa pro doručování
písemností
E – mail
Adresa www stránek
Peněžní ústav
Název a číslo účtu
<br> 1
<br> %
spoluúčast
žadatele
<br> Udělen grant Kč
<br> Žádosti o dotace nebo granty v předchozích třech letech
(uvádějí se všechny žádosti o dotaci nebo XXXXX z prostředků poskytovaných státem,krajem,obcí nebo
jiným subjektem)
Rok
<br> Název projektu
<br> Požadováno
Kč
<br> Schváleno
Kč
<br> Poznámka
<br> Stručný popis předkládaného projektu
(uveďte cíl projektu,pro koho je projekt především určen,zdůvodněte potřebnost projektu,jakou
má tradici,kdo se ho účastní aktivně,kolik předpokládáte diváků či aktivních účastníků <,>
navrhovaný způsob realizace včetně časového harmonogramu,vymezení konkrétních aktivit a
reference o předkladateli)
<br> 2
<br> Rozpočet předkládaného projektu
Předpokládané příjmy v Kč
Kč
<br> Předpokládané výdaje v Kč
<br> Poznámka
<br> Kč
<br> Grant města
<br> Poznámka
<br> Celkové
náklady
projektu
<br> Podíl žadatele
celkem
Z podílu žadatele:
Příspěvky od
partn
erů
nebo
spon
zorů
proje
ktu
<br> Rozpis položek hrazených z grantu města:
Nájmy
<br> Jiné granty nebo
dotac
e
(uvés
t
posk
ytova
tele)
Vstupné
<br> Energie
<br> Vlastní finanční
prostředky žadatele
Jiné (uveďte jaké)
<br> Propagace
<br> Doprava
<br> Ceny
účastníkům
Jiné (uveďte
ja
k
é)
<br> CELKEM
<br> CELKEM
<br> Partneři a sponzoři předkládaného projektu
(uveďte název,případně kontakt,partnerů nebo sponzorů projektu,případně jiný zdroj pro
zajištění spolufinancování projektu (např.krajské dotace,granty od státních orgánů <,>
soukromých nebo veřejných nadací apod.)
3
<br> Název partnera nebo sponzora projektu
<br> Kontakt (adresa,telefon,e-mail)
<br> 1 <.>
2
<.>
3 <.>
4
5 <.>
<br> Informace o členské základně žadatele
(vyplňují pouze předkladatelé projektů,kteří žádají o příspěvek na činnost v rámci grantové
oblasti Kultura a Sport a tělovýchova)
Celkový počet členů
<br> Z toho děti a mládež do 18-ti let
<br> U předkladatelů žádostí v oblasti Sport a tělovýchova platí,že součástí žádosti o XXXXX je i jmenný seznam členů
sportovního oddílu,včetně data narození a adresy bydliště.Tento seznam předkládá žadatel pouze při první žádosti
v příslušném kalendářním roce <.>
<br> Informace o klientech poskytovaných služeb
(vyplňují pouze předkladatelé projektů,kteří žádají o příspěvek na činnost v rámci grantové
oblasti Sociální péče)
Celkový počet klientů
<br> Z toho občané Veselí nad Moravou
<br> U předkladatelů žádostí v oblasti Sociální péče platí,že součástí žádosti je i jmenný seznam klientů s uvedením
jejich bydliště,u nichž žadatel poskytuje sociální služby.Tento seznam předkládá žadatel pouze při první žádosti
v příslušném kalendářním roce <.>
<br> Čestná prohlášení a souhlas se zpracováním osobních údajů
Čestně tímto prohlašuji,že k datu podání této grantové žádosti nemá žadatel o XXXXX nevyrovnané
finanční závazky vůči městu a vůči právnickým osobám,které město založilo nebo zřídilo.Dále
čestně prohlašuji,že veškeré údaje obsažené v této žádosti,včetně přehledu všech finančních
prostředků poskytnutých státem,krajem,obcí nebo jiným subjektem za poslední tři roky,jsou
pravdivé <.>
<br> 4
<br> V souladu s příslušnými ustanoveními zákona č.101/2000 Sb <.>,o ochraně osobních údajů,ve
znění pozdějších předpisů,tímto souhlasím se zpracováním svých osobních údajů uvedených
v této žádosti pro účely získání grantu z rozpočtu města Veselí nad Moravou <.>
<br> Ve Veselí nad Moravou dne ……………….<.>
<br> …………………………………… <.>
Podpis (případně razítko) žadatele
<br> Pokyny ke zpracování grantové žádosti :
-
<br> žadatel vyplní všechna pole žádosti s výjimkou šedých polí <,>
<br> -
<br> žadatel předkládá žádost o XXXXX na městský úřad prostřednictvím podatelny,a to v písemné
podobě ve třech identických vyhotoveních nebo v elektronické podobě na adresu
granty@veseli-nad-moravou.cz nebo prostřednictvím datových schránek,pokud povaha
dokumentu takové doručení umožňuje <.>
<br> Přílohy grantové žádosti :
a) je-li žadatelem fyzická osoba,podává se pouze tato řádně vyplněná žádost o XXXXX,včetně
podpisů žadatele u uvedených čestných prohlášení <,>
b) je-li žadatelem právnická osoba,případně fyzická osoba samostatně výdělečně činná <,>
předkládá se tato řádně vyplněná žádost o XXXXX,včetně podpisů žadatele u uvedených
čestných prohlášení a dále při prvním podání žádosti tyto přílohy:
-
<br> doklad o volbě či jmenování statutá...