Město Trhové Sviny-formulář vyúčtování dotace
<br>
Vyúčtování dotace
<br> Právnická/fyzická osoba:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
Poskytnutá dotace a její výše:
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Skutečně čerpáno Kč:
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Stručné zhodnocení činnosti,na kterou byla dotace poskytnuta,případně zhodnocení projektu:
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Soupis přiložených kopií dokladů
<br>
Doklad
částka
<br> 1 <.>
<br>
<br> 2 <.>
<br>
<br> 3 <.>
<br>
<br> 4 <.>
<br>
<br> 5 <.>
<br>
<br> 6 <.>
<br>
<br> 7 <.>
<br>
<br> 8 <.>
<br>
<br> 9 <.>
<br>
<br> 10 <.>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
Celkem :
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Podpis (razítko)

Níže uvedeného dne,měsíce,roku uzavřeli
<br> VARIANTA A/ (jméno,příjmení) ………,nar./IČ: …………….<.>,bydliště ……………… <.>
<br> VARIANTA B/ (název) ….<.>.<.>.<.>.<.>,IČ: ………… <.>,se sídlem …………… <.>
<br> č.ú.………,vedeného u …….<.>.banky,a.s <.>
<br> (dále jen „příjemce“)
<br> a
<br> Město Trhové Sviny
<br> se sídlem Žižkovo náměstí 32,374 17 Trhové Sviny
<br> IČ: 00245551
<br> DIČ: CZ00245551
<br> č.ú.………,vedeného u Komerční banky,a.s <.>
<br> zastoupené v této věci Pavlem Randou,starostou
<br> (dále jen „poskytovatel“)
<br> (ve smlouvě společně dále jako „smluvní strany“)
<br> tuto
<br> VEŘEJNOPRÁVNÍ SMLOUVU O POSKYTNUTÍ DOTACE
ve smyslu ustanovení § 10a odst.5 zákona č.250/2000 Sb <.>,o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů,ve znění pozdějších předpisů (dále jen „Smlouva“)
<br> I <.>
<br> Předmět Smlouvy
<br> Předmětem této Smlouvy je poskytnutí dotace,a to na základě příjemcem podané individuální žádosti / dotačního programu.Účelem poskytnutí dotace je realizace ……….<.> Takto vymezeného účelu bude příjemcem dosaženo nejpozději do dne ………… <.>
<br> II <.>
<br> Výše dotace
<br> Příjemci je ve smyslu čl.I této Smlouvy poskytována dotace ve výši …………… <.>,- Kč (slovy: …….…….<.> …….korun českých).Příjemce dotaci přijímá a zavazuje se ji použít výlučně v souladu s účelem poskytnutí dotace uvedeným v čl.I.této Smlouvy <.>
<br> III <.>
<br> Práva a povinnosti příjemce dotace
<br> 3.1 Příjemce je oprávněn čerpat dotaci za účelem uvedeným v čl.I.Smlouvy nejpozději do ……… Dotace bude příjemci poukázána jednorázově / ve splátkách bankovním převodem na účet příjemce uvedený v záhlaví této Smlouvy nejpozději do.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> 3.2 Příjemce je oprávněn provádět podstatné změny účelu,pro který byla dotace poskytnuta,XXX s předchozím písemným souhlasem poskytovatele.Za podstatné změny účelu se považuje např.…….<.>
<br> 3.3 Příjemce je povinen použít dotaci maximálně hospodárným způsobem a výhradně k účelu uvedenému v čl.I.této Smlouvy,přičemž je povinen dodržet následující podmínky při použití peněžních prostředků ……….<.> <.>
<br> 3.4 Všechny náklady musí být kalkulovány včetně daně z přidané hodnoty <.>
<br> 3.5 Po splnění účelu přidělené dotace je příjemce povinen poskytovateli předložit finanční vypořádání dotace,a to nejpozději do dne ……….<.> Nejpozději k tomuto termínu je příjemce rovněž povinen vrátit převodem na účet poskytovatele,jenž je uveden v záhlaví této Smlouvy,případnou nepoužitou část peněžních prostředků z poskytnuté dotace.Příjemce doloží vyúčtování soupisem,popř.kopiemi všech prvotních a dalších dokladů,které se vztahují k účelu přidělení dotace <.>
<br> 3.6 Příjemce je povinen průběžně a bez zbytečného odkladu informovat poskytovatele o všech změnách,které by mohly zhoršit jeho pozici věřitele nebo dobytnost jeho pohledávky při vymáhání zadržených nebo neoprávněně použitých prostředků dotace.Zejména je příjemce povinen oznámit poskytovateli,že dojde k jeho přeměně nebo zrušení.O uvedeném je příjemce povinen poskytovatele písemně informovat ve lhůtě deseti dnů ode dne,kdy se o takovéto změně dozvěděl <.>
<br> 3.7 Příjemce se zavazuje dbát dobrého jména poskytovatele <.>
<br> 3.8 Příjemce souhlasí s tím,že bude tato Smlouva,včetně jeho identifikačních údajů uvedených v záhlaví může být zveřejněna <.>
<br> IV <.>
<br> Finanční kontrola
<br> 5.1 Poskytovatel je oprávněn v souladu se zvláštním právním předpisem,zejména pak zákonem č. 320/2001 Sb <.>,o finanční kontrole ve veřejné správě a o změně některých zákonů (zákon o finanční kontrole),ve znění pozdějších předpisů,kdykoli kontrolovat dodržení podmínek,za kterých byla příjemci dotace poskytnuta <.>
<br> 5.2 Příjemce je povinen poskytnout poskytovateli součinnost při výkonu kontrolní činnosti dle čl. 5.1 této Smlouvy,zejména pak předložit kontrolním orgánům poskytovatele kdykoliv k nahlédnutí originály všech účetních dokladů prokazujících využití prostředků dotace v souladu s jejím účelem <.>
<br> V <.>
<br> Důsledky porušení povinností příjemce
<br> 6.1 V případě,že příjemce použije dotaci nebo její část na jiný účel než účel sjednaný v čl.I.této Smlouvy,poruší některou z jiných podmínek použití dotace,nebo poruší některou z povinností uvedených v této Smlouvě,dopustí se porušení rozpočtové kázně ve smyslu ustanovení § 22 zákona č.250/2000 Sb <.>,o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů,ve znění pozdějších předpisů <.>
<br> 6.2 V případě neoprávněného použití dotace nebo její části je příjemce povinen poskytnutou dotaci,případně její část,k níž se neoprávněné použití vztahuje,vrátit na bankovní účet poskytovatele uvedený v záhlaví této Smlouvy <.>
<br> VII <.>
<br> Závěrečná ustanovení
<br> 1.1.Tato Smlouva nabývá platnosti a účinnosti okamžikem jejího podpisu oběma smluvními stranami <.>
<br> 1.2 Tato Smlouva se řídí právním řádem České republiky,zejména pak zákonem č.250/2000 Sb <.>,o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů,ve znění pozdějších předpisů
<br> 1.2.Obsah této Smlouvy může být měněn výlučně ve formě vzest...

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ PRO PRÁVNICKÉ OSOBY
V souladu s ustanovením § 10a odst.3 zákona č.250/2000 Sb <.>,o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů,ve znění pozdějších předpisů,čestně prohlašuji následující skutečnosti a doplňuji žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu města Trhové Sviny podanou do dotačního programu.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
(žadatel doplní název dotačního programu)1 pro rok.<.>.<.>.<.>.<.> / žádost o individuální dotaci z rozpočtu města Trhové Sviny …………………………………………………………….<.> (žadatel doplní název individuální dotace)2,jako žadatel právnická osoba3:
Název žadatele: ……………………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
Sídlo:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
IČ:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> zapsán v obchodním rejstříku nebo jiném veřejném rejstříku vedeném.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> v oddílu.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.vložka.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
Identifikace osob/y zastupující žadatele (jméno,bydliště,datum narození):
<br> ……………………………………….………………………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Právní důvod zastoupení osob/y zastupující/ch žadatele4:
<br> ………………………………………………….……………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
1 Žadatel použije v případě žádosti z dotačního programu,v opačném případě proškrtne
2 Žadatel použije v případě žádosti o individuální dotaci,v opačném případě proškrtne
<br> 3 Čestné prohlášení vyplňuje pouze žadatel – právnická osoba
<br> 4 např <.>
<br> - statutární orgán v případě obchodní korporace (např.jednatel v případě s.r.o.)
<br> - ředitel,vedoucí pokud tomu odpovídá údaj o statutárním orgánu ve stanovách nebo zřizovací listině
<br> - na základě plné moci
<br> Identifikace osob s podílem v právnické osobě (jméno,příjmení,datum narození a bydliště v případě fyzické osoby; název,popřípadě obchodní firma,sídlo a identifikační číslo osoby v případě právnické osoby)5:
………………………………………………….……………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
………………………………………………….……………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
………………………………………………….……………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
………………………………………………….……………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Identifikace osob,v nichž má žadatel přímý podíl a výše tohoto podílu (název,popřípadě obchodní firma,sídlo a identifikační číslo osoby)6:
………………………………………………….……………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
………………………………………………….……………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
………………………………………………….……………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
………………………………………………….……………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
V …………………….<.> dne ……………………….<.>
<br> ……………………………………….<.>
<br> za žadatele (název,popř.obchodní firma,jméno,příjmení a funkce)
<br> …………………………………………
<br> podpis
<br> 5 Vyplňuje pouze žadatel,který je obchodní korporací.V opačném případě žadatel nevyplňuje.Žadatel,je-li obchodní korporací,uvede identifikaci společníků <.>
<br> 6 Vyplňuje pouze žadatel,který má přímý podíl v jiných obchodních korporacích.V opačném případě žadatel nevyplňuje.Např.žadatel je s.r.o.a má přímý podíl v jiných obchodních společnostech.Žadatel uvede identifikaci těchto obchodních společností a výši tohoto podílu <.>

Příloha: Prohlášení de minimis se odevzdává společně se žádostí o dotaci jako jedna z jejich povinných příloh <.>
<br> Prohlášení o přijaté veřejné podpoře de minimis <.>
Nedílnou součástí předepsaného formuláře žádosti o dotaci je Prohlášení o přijaté veřejné podpoře de minimis.Bez vyplněného Prohlášení bude žádost považována za neúplnou a bude vyřazena z hodnocení <.>
<br> Prohlášení o výši poskytnutých podpor de minimis ve smyslu NAŘÍZENÍ KOMISE (ES) č.1407/2013 ze dne 18.prosince 2013 o použití článků 107 a 108 Smlouvy o fungování Evropské unie na podporu de minimis,zveřejněném v Úředním věstníku EU L 352 dne 24.12.2013 na str.0001 – 0008,v návaznosti na žádost o dotaci města Trhové Sviny <.>
<br> Část I.vyplní žadatel,kterému nebyla v předchozích dvou fiskálních letech (daňově uzavřené roky) a v současném fiskálním roce poskytnuta podpora de minimis ve smyslu NAŘÍZENÍ KOMISE (ES) č.1407/2013 <.>
<br> Část II.vyplní žadatel,kterému byla v předchozích dvou fiskálních letech (daňově uzavřené roky) a v současném fiskálním roce poskytnuta podpora de minimis ve smyslu NAŘÍZENÍ KOMISE (ES) č.1407/2013 bez ohledu na výši podpory de minimis a poskytovatele <.>
<br> Poskytovatelem může být stát a jeho organizační složky,státní příspěvkové organizace,územní samosprávné celky (kraje,obce) a jejich příspěvkové organizace,Evropská unie a další subjekty hospodařící s veřejnými prostředky <.>
Část I <.>
Žadatel prohlašuje,že mu v předcházejících dvou fiskálních letech (daňově uzavřené roky) a v současném fiskálním roce nebyla poskytnuta podpora de minimis přesahující částku 200.000 EUR v přepočtu kurzem použitým ke dni poskytnutí podpory ve smyslu NAŘÍZENÍ KOMISE (ES) č.1407/2013 <.>
<br> Žadatel: …………………………………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> IČO: …………………………
<br> Osoba oprávněná jednat za žadatele (včetně funkce):.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> ………………………………… <.>
<br> V ………………………… dne ……………………
<br> ……………………………………
<br> Razítko a podpis
<br> Část II <.>
<br> Žadatel prohlašuje,že mu v předcházejících dvou fiskálních letech (daňově uzavřené roky) a v současném fiskálním roce byla poskytnuta podpora de minimis ve smyslu NAŘÍZENÍ KOMISE (ES) č.1407/2013:
<br> Datum,kdy byla podpora de minimis poskytnuta
Výše podpory v Kč
Poskytovatel
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Celkem
<br>
<br>
Žadatel: …………………………………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> IČO: …………………………
<br> Osoba oprávněná jednat za žadatele (včetně funkce):.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> ………………………………… <.>
<br> V ………………………… dne ……………………
<br> ……………………………………
<br> Razítko a podpis

Město Trhové Sviny – formulář žádosti o dotaci
<br>
Město Trhové Sviny
Žižkovo náměstí 32
<br> 374 17 Trhové Sviny
<br> číslo žádosti :
<br> ( žadatel nevyplňuje)
<br> Žádost o poskytnutí dotace pro neziskové aktivity ve městě Trhové Sviny na rok 2018
1.ŽADATEL PRÁVNICKÁ OSOBA
Plný název organice
<br>
Užívaná zkratka organizace
<br>
Sídlo
<br>
Právní forma
<br>
IČ
<br>
Číslo účtu
<br>
<br> STATUTÁRNÍ ZÁSTUPCE – OSOBA OPRÁVNĚNÁ JEDNAT JMÉNEM ŽADATELE
<br> Titul,jméno,příjmení
<br>
Adresa
<br>
Telefon
<br>
E-mail
<br>
Funkce v organizaci
<br>
<br> 2.ŽADATEL FYZICKÁ OSOBA
Jméno a příjmení
<br>
Datum narození
<br>
Bydliště
<br>
IČ,pokud je podnikatelem
<br>
Číslo účtu
<br>
Telefon
<br>
E-mail
<br>
<br> 3.A.– PODPORA KONKRÉTNÍ AKCE
<br> Název akce
<br>
<br> Termín a místo konání
<br>
<br> Počet účastníků
<br>
<br> - z toho mládež do 18 let
<br>
<br> - z toho senioři
<br>
<br> Tradice akce (např.ročník)
<br>
<br> Cíl akce a její přínos pro město
<br>
<br> Mediální prezentace projektu
<br> ( Trhovosvinenské listy,internetové stránky,jiná média)
<br>
<br>
Městem TS poskytnutá dotace bude použita především na:
<br>
<br> Vlastní podíl na akci – finanční,organizační,atd <.>
<br>
<br>
3.B.– PODPORA CELOROČNÍ ČINNOSTI
<br> Členská základna
<br>
<br> - z toho mládež do 18 let
<br>
<br> - z toho senioři
<br>
<br> Tradice – doba fungování organizace
<br>
<br> Cíle organizace a její přínos pro město
<br>
<br> Akce pořádané organizací
<br>
<br> Mediální prezentace projektu
<br> ( Trhovosvinenské listy,internetové stránky,jiná média)
<br>
<br> Vlastní podíl na činnosti organice – finanční,organizační,atd <.>
<br>
<br> Městem TS poskytnuté prostředky budou použity především na:
<br>
<br>
4.POŽADOVANÁ DOTACE (Kč)
<br>
<br> 5.ODŮVODNĚNÍ
<br>
<br> 6.SEZNAM PŘÍLOH ŽÁDOSTI
<br>
<br>
7.ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
<br> V.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br>
<br>
<br>
<br>
podpis osoby zastupující žadatele
<br> � EMBED Word.Picture.8 ���
<br>
<br>
<br> � 1.Doklad určující právní formu žadatele (stanovy,zřizovací listina,registrace MV,…)
<br> 2.Doklad o přidělení IČ
<br> 3.Doklad oprávněné osoby jednat za žadatele (zápis o volbě výboru apod.)
<br> 4.Registrovaný předmět podnikání
<br> 5.Seznam osob s podílem v právnické osobě žadatele a osob,v nichž má žadatel přímý podíl,a o výši tohoto podílu
<br> 6.Potvrzení,že žadatel nemá daňové nedoplatky (FÚ) – bezdlužnost (čestné prohlášení)
<br> 7.Potvrzení,že žadatel nemá závazky - sociálního zabezpečení,zdravotního pojištění (čestné prohlášení)
<br> 8.Specifické doklady upřesněné v jednotlivých dotačních programech
<br> 9.Kopie potvrzení o zřízení bankovního účtu
<br> 10.Prohlášení o přijaté podpoře de minimis
<br>
<br> _1230109246.doc