Žádost
Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Statutárního města Ostravy – městského obvodu Stará Bělá list č./počet
1/2
1.Tématický okruh
Kód* Název
TVC pravidelné činnosti v tělovýchově,sportu a volném čase dětí a mládeže od 3 do 21 let
JAK jednorázové kulturní,sportovní a volnočasové akce s XXX.XX% spoluúčastí
X.Počet let činnosti X.Periodicky se opakuje*
ANO NE
4.Žadatel (název) 5.Zástupce žadatele (jm <.>,příjmení,funkce)
<br> 6.Právní forma žadatele 7.Číslo účtu / směrový kód banky
<br> 8.Sídlo 9.IČ 10.DIČ
<br> 11.Kontaktní adresa 12.Telefon 13.E-mail
<br> 14.Název projektu
<br> 15.Účel projektu
<br> 16.Odůvodnění žádosti: (v případě nedostatku místa popište v samostatné příloze)
<br> 17.Doba,v níž má být dosaženo účelu: (od-do)
18.Celkové náklady na projekt [Kč] 19.Celkem požadováno z grantových prostředků MOb Stará Bělá [Kč]
<br>
20.Další zdroje finančních prostředků na projekt
Zdroj předpokládaných příjmů na projekt Předpokládaná částka [Kč]
1 např.: SMO Ostrava
2 ČSTV,nadřízené org.apod <.>
3 vlastní zdroje (čl.příspěvky,vstupné,výnosy z akcí apod.)
4 jiné zdroje (specifikuj):
8 Celkem jiných zdrojů na projekt 0
21.Počet osob využívajících dotaci: roč.1997 - 2015
22.Osoby s (obchodním) podílem v žadateli: ne
23.Osoby,v nichž má žadatel přímý (obchodní) podíl:
<br> 24.Seznam příloh:
Název Přílohy Počet listů
1
2
3
Prohlašuji,že uvedené údaje jsou úplné a pravdivé <.>
V.<.>.<.>.<.> ……………………………………….dne:…….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
podpis zástupce žadatele
Poznámky: * Nehodící se škrtněte; - vyplňujete pouze bílá polička
<br> Hořínek Michal:
počet let projektu nebo činnosti příjemce? Pokud je to XXX k projektu,pak je zbytečné
<br> Detailní rozpočet
Detailní rozpočet finančních prostředků na projekt list č./počet
2/2
Žádost o poskytnutí dotace dotace z rozpočtu Statutárního města Ostravy - městského obvodu Stará Bělá
25.Žadatel o účelovou dotaci (název) 22.Osoba oprávněná jednat jménem žadatele
<br> 26.Název projektu
<br>
27.Rozpočet projektu pro rok: 2016 Poznámky
Číslo řádku Název nákladové položky Počet jednotek Měrná jednotka Cena za jednotku množství [Kč] Cena za položku celkem [Kč] Požadováno z dotačních prostředků [Kč] Přiděleno z dotačních prostředků [Kč]** Neuznatelné náklady
1 nájem včetně služeb
2 energie (el <.>,plyn,voda apod.)
3 cestovné,dopravné,přeprava mat <.>
4 drobná údržba majetku (nátěry.<.>.)
5 startovné (reg.soutěže)
6 údržba a opravy vybavení
kancelář.potřeby,zdravotní mat <.>
7 jiné (specifikuj):
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Celkem : 0 0 0 0
Prohlašuji,že uvedené údaje jsou úplné a pravdivé <.>
V.<.>.<.>.<.> ……………………………………….dne:…….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
podpis oprávněné osoby
** Tento sloupec a jiné tmavě označené polička nevyplňujte;
Detailní rozpočet bude přílohou "Veřejnoprávní smlouvy o poskytnutí dotace"
<br>
Seznam TVC
<br> Seznam členů pro podporu činnosti TVC list č.…… <.>
Jméno XXX XXX."STUDENTI" nutno doložit potvrzení o studiu přiloženo: ANO-NE
1 <.>
2 <.>
3 <.>
4 <.>
5 <.>
6 <.>
7 <.>
8 <.>
9 <.>
10 <.>
11 <.>
12 <.>
13 <.>
14 <.>
15 <.>
16 <.>
17 <.>
18 <.>
19 <.>
20 <.>
21 <.>
22 <.>
23 <.>
24 <.>
25 <.>
26 <.>
27 <.>
28 <.>
29 <.>
30 <.>
<br> Za správnost údajů odpovídá.……………………………………………… <.>
Uvedené údaje podléhají ochraně podle Zk.č.101/2000 Sb <.>,o ochraně osobních údajů
<br>
Vyúčtování - přehled o úhradách
<br> Závěrečné vyúčtování - přehled o úhradách za rok ……… <.>
<br> Žadatel: Druh dotace (TVC,JAK,ZZS):
č.účetního dokladu celková částka za doklad účel platby - vydáno za … hrazeno z dotace spoluúčast - jiné zdroje * datum úhrady
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
CELKEM 0.00 Kč CELKEM 0.00 Kč 0.00 Kč
Výše poskytnuté dotace - závazná spoluúčast……….<.> % Kč % skut.spoluúčastí
Finanční prostředky vráceny poskytovateli: Kč
Datum: Výše:
<br> Vyúčtování zpracoval:
Jméno: tel.: Podpis:
Vyúčtování schválil (zástupce příjemce):
Datum: Podpis:
*Poznámka: sloupec se vyplňuje pouze u dotace poskytnuté se závaznou spoluúčastí hrazení nákladů na realizaci projektu