Úřad městského obvodu Plzeň 6 - Litice <,>
<br> Klatovská 243,321 00 Plzeň
<br> Vyplní ÚMO Plzeň 6:
<br> Evidenční číslo žádosti Datum podání žádosti
<br> ŽÁDOST 0 DOTACI
<br> 0 poskytnutí dotace z rozpočtu M0 Plzeň 6 -»- Litice na podpora rozvoje činností
nekomerční/to,neziskového a obecně prospěšného charakteru v oblasti sportovní <,>
<br> tělovýchovné,kulturní,ekologické o zájmové
<br> volného času nebo jinak veřejně prospěšné účely '
<br> I.éÚdaie o '.žadateli (dle stanov,zřizovací listinv,zakládací listiny <,>
živnostenského oprávnění):
<br> Název/Jméno a Přzjmeníf
<br> Adresa/Bydliště žadatele: u "
<.> Typ organizace:
<br> I Č/Datam narození:
<br> Bankovní spojeni '
<br> (číslo účtu + kód banky):
<br> Je - li žadatelprtivnickáosoba,uvede:
<br> J.osoby zastupující právnickou osoba s uvedením právního důvodu zastoupení (statutární
zástupce - jméno,přýmení,adresa,telefon,email,funkce):
<br> 2.osoby s podílem v této právnické osobě:
<br> 3.osoby,v nichž má přímý podíl,a 0 výši tohoto podílu:
<br> Kontaktní osoba pro bližší informace o projektu (přijmení: jméno,telefon,e-mail):
1 <.>
<br> 2 <.>
<br> Celkový počet členů: _ _ Místo působnosti žadatele:
<br> 2.Účel použití příspěvku
2.1.Stručný popis účelu použití příspěvku:
<br> 2.2.'Stručný popis požadavku a odůvodnění (možno doložit na volném listě):
<br> 3.Termín realizace:
<br> 4.Finanční náklady na realizaci projektu:
Celkové jľznanční náklady narealizaci projektu:
<br> Z toho požadovaný finanční příspěvek:
<br> Dotace a příspěvky poskytnuté v předchozím kalendářním roce (částka,poskytovatel):
<br> Dotace již poskytnuté v daném roce od všech poskytovatelů:
<br> 5.Položkovv rozpočet akce:
<br> Pří žádosti o dotaci na provoz,údržbu a opravy nemovitého majetku uveďte vztah
žadatele k objektu: - u
<br> a) vlastnictví
<br> b) výpůjčka/ažíváni (uveďte vlastníka)
<br> c) pronájem (uveďte vlastníka)
<br> Žadatel bere na vědomí,že: z
a) při změně alespoň jednoho statutárního zástupce,čísla účtu nebo názvu subjektu
po podání žádostí je povinen tuto změnu neprodleně písemně oznámit Úřadu
městského obvodu Plzeň 6 -~Litiee,Klatovská 243,321 00 Plzeň
b) na finanční dotaci není právní nárok
<br> ČESTNÉ PR OHLÁŠENÍ
<br> Potvrzujeme svým podpisem,že jako příjemci finančních prostředků: z dotace Městského
obvodu Plzeň 1 nemáme vůči městu,jeho organizačním složkám a jeho příspěvkovým
organizacím a vůči státu Úinančni' třřad okresní správa sociálního zabezpečení <,>
zdravotní pojištbvny) žádné nesplacené závazky po lhůtě splatnosti,že nejsme s městem
nebo jeho příspěvkovými organizacemi v soudním sporu vyjma soudních sporů za zrušení
správních rozhodnout: vydaných v přenesené působnosti <.>
<br> Dále potvrzujeme,že vůči námi zastupovanému subjektu není vedeno konkurzní řízení <,>
ani není na náš majetek vedena exekuce.Potvrzujeme trestní bezúhonnost statutárních
zástupcůožadatele,v případě žádosti fVZlCkě osoby trestní bezúhonnost žadatele <.>
<br> Prohlašuji,že všechny uvedené údaje jak v žádosti,tak i na přílohách jsou pravdivé
a jľznanční příspěvek nebude poitžit jinak,než jak je v této žádosti uvedeno.Beru na
vědomí,že na finanční příspěvek není právní nárok a souhlasím s připadnou kontrolou
použití přiznaného jinančního příspěvku <.>
<br> Vsouladu se zákonem č.Z 01/2000 Sb <.>,o ochraně osobních údajů udělují níže podepsání
žadatelé souhlas Úřadu městského obvodu Plzeň 1,alej.Svobody 60,- Plzeň se
zpracováním a uchováním údajů," které se týkají projednávání předmětné žádosti a se
zveřejnění :údajů na úřední desce a jiným způsobem dle zákona č.250/2000 Sb.<,>
o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů,v platném znění <.>
<br> Seznam příloh:
<br> VPlzni dne
<br> Jména a podpisy statutárních zástupců žadatele,otisk razítka
<br> Kyplněný formulář včetně příloh zašlete na adresu:
Uřad městského obvodu Plzen 6,Klatovská 243,32] 00 Plzeň
<br>