ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO DOMU S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU
V KRUCEMBURKU
<br>
Čestné prohlášení žadatele:
<br> Čestně prohlašuji,že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl pravdivě a jsem si
vědom toho,že nepravdivé údaje by byly důvodem k vyřazení mé žádosti <.>
Beru na vědomí,že pobyt v DPS je omezen odpovídajícím zdravotním stavem a
v případě zásadní změny budu akceptovat přemístění do příslušného zařízení <.>
<br>
V.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
podpis
<br> Jméno a příjmení
žadatele:
<br> Datum
narození:
<br> Trvalé
bydliště:
Důvody pro
podání žádosti:
Způsob vytápění dosavadního
bytu (domku): plyn - elektřina - tuhá paliva
<br> vybavení dosavadního
bytu (domku) koupelnou: ano - ne
<br> Byla k datu podání žádosti
Poskytována peč.služba: ano - ne
<br> Je žadatel držitelem průkazu
TP,ZTP,ZTP/P (v případě že ano,zakroužkujte kterého)
<br> V případě umístění do Domu s pečovatelskou službou budu využívat následující služby:
(zakroužkujte příslušné písmeno)
<br> S l u ž b a : C e n a :
<br> a) Celková koupel 50,- Kč / koupel
<br> b) Pomoc při běžných úkonech osobní hygieny,při oblékání 90,- Kč / hodina
<br> c) Podání oběda v DPS 60,- Kč / měsíc
<br> d) Praní prádla 60,- Kč / kg
<br> e) Nákupy do 100,- Kč ceny nákupu 15,- Kč / nákup
nad 100,- Kč ceny nákupu 25,- Kč / nákup
<br> f ) Běžný úklid a údržba domácnosti 90,- Kč / hodina
<br> g) Různé pochůzky 20,- Kč / úkon
<br> h) Dovoz autem mimo domov k lékaři,do obchodu,na poštu
v Krucemburku 20,- Kč
<br> i ) Případná další služba (uveďte jaká)
<br>
<br> Za údržbu vnitřních a venkovních prostor DPS,drobné služby a požadavky obyvatel
DPS,které nejsou konkrétně zapsány jako služba ve Smlouvě o poskytování služeb PS
( např.objednání sanitky,objednání k lékaři,konzultace s lékařem,zajištění opraváře
do domácnosti v DPS,manipulace s elektronickým zařízením a pod.) bude účtován
měsíční paušální poplatek 100,- Kč <.>

M Ě S T Y S K R U C E M B U R K
Ná mě st í J a na Zrza v éh o 1 3
<br> 5 8 2 66 Kruce mbur k
<br> IČ: 0 0 2 6 77 1 6
<br>
<br>
ZVEŘEJŇUJE ZÁMĚR O PRONÁJMU
<br>
BYTOVÉ JEDNOTKY V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU
(v souladu s § 39 odst.1 zákona o obcích č.128/2000 Sb.)
<br>
<br>
<br>
<br> Umístění nemovitosti: ul.Hlubocká č.p.262
<br>
Název objektu: Dům s pečovatelskou službou
<br>
Umístění bytu: I.podlaží,byt č.5
<br>
Parcelní číslo: st.292
<br>
Katastrální území: Krucemburk
<br>
Celková výměra prostor: 31 m
2
<br>
<br>
Popis bytu: jeden pokoj s kuchyňským koutem + WC se sprchovým koutem
<br>
Nástupní termín: květen 2017
<br>
<br>
<br>
Žádosti zasílejte na adresu:
<br> Městys Krucemburk
<br> Náměstí Jana Zrzavého 13
<br> 582 66 Krucemburk
<br>
Žádost o umístění do Domu s pečovatelskou službou viz příloha <.>
<br>
<br>
XXXXX XXXXXXXXX,v.r <.>
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> místostarosta městyse Krucemburk
<br>
<br>
<br>
<br> Vyvěšeno: 20.4.2017 XXXXX XXXXXXXXX,v.r <.>
<br>
<br>
<br> Sejmuto: