1
<br>
<br> Příloha č.1 směrnice č.28/2017
<br>
<br>
Městský obvod – Statutární město Pardubice
Městský obvod Pardubice V Číslo žádosti:
<br>
<br> ŽÁDOST
o dotaci z rozpočtu MO Pardubice V
<br> A.Žadatel:
<br> _________________________________________________________________________
<br> Adresa:
<br> _______________________________________________________________________
<br> Statutární zástupce: ___________________ Tel.: ___________ e-mail:
<br> ____________________
<br> IČ/RČ: ________________________ _____ Číslo účtu:
<br> _____________________________________
<br> B.Název akce:
<br> Účel dotace dle směrnice č.28/2017: Zásady a program pro poskytování dotací z rozpočtu
<br> MO Pardubice V v r.2018
<br> Programová dotace dle čl.2 odst.1 __________________________
<br>
<br> Individuální dotace dle čl.2*) odst.2 __________________________
<br> Datum akce (doba splnění účelu dotace): ________________________
<br> Místo: _________________________ Od - do: ________________
<br> Název a popis akce:
<br> ______________________________________________________________
<br> Celkové náklady akce: ___________________________________________________
<br> Předpokládaná účast veřejnosti:
<br> ___________________________________________________
<br> Hlavní pořadatel:
<br> _______________________________________________________________
<br> Kontaktní osoba: _____________________________________ Tel.:
<br> ______________________
<br> C.Odůvodnění žádosti:
<br>
D.Žádám o dotaci z prostředků Městského obvodu Pardubice V na uvedenou akci ve výši
<br> ________,- Kč
<br>
<br>
2
<br>
<br> E.Na tuto akci byla/bude poskytnuta z rozpočtu Statutárního města Pardubice ve výši
________,- Kč
<br> F.Souhlasím s podmínkami Městského obvodu Pardubice V pro poskytnutí dotace
žadateli:
- umožnit Úřadu MO Pardubice V,popřípadě členům Komise pro školství,kulturu,sport a
<br> mládež RMO Pardubice V kontrolu organizace a zajištění akce a využití poskytnuté
dotace;
<br> - vést o akci účetní evidenci,pokud jde o osobu,která má povinnost vést účetnictví dle
zvláštního zákona;
<br> - u dotací vyšších než 5 tis.Kč uvádět na případně vydaných plakátech,propozicích <,>
pozvánkách,výsledcích,apod <.>,že na akci byla poskytnuta dotace z prostředků městského
obvodu,následně tyto dokumenty nebo jejich kopie zaslat na sekretariát starosty k
archivaci;
<br> - u dotací vyšších než 5 tis.Kč uvést dotovanou akci (pokud je to technicky možné) na
svých webových stránkách,resp.umožnit zveřejnění akce na www stránkách městského
obvodu <,>
<br> - poskytnout městskému obvodu vydané propagační materiály a u dotací vyšších než 5 tis <.>
Kč uvádět informaci (pokud to bude možné) o akci ve zpravodaji MO Pardubice V;
<br> - použít dotaci pouze na účel,který byl schválen příslušným orgánem MO Pardubice V
a který je uveden ve smlouvě o poskytnutí dotace;
<br> - provést vyúčtování poskytnuté dotace v termínu a způsobem podle smlouvy;
- v případě nevyužití dotace zcela nebo zčásti na požadovaný účel vrátit nevyčerpané
<br> prostředky zpět na účet MO Pardubice V v termínu a způsobem podle smlouvy <.>
<br> G.Prohlašuji,že:
- nemáme nesplněné závazky po splatnosti vůči Statutárnímu městu Pardubice a jeho
<br> městským obvodům,právnickým osobám,jejichž 100% vlastníkem je Statutární město
Pardubice,nebo jejichž zřizovatelem či zakladatelem je statutární město Pardubice <,>
<br> - nejsme v likvidaci či konkurzu a není s námi zahájeno insolvenční řízení <,>
- souhlasím se zveřejněním identifikačních údajů,účelu poskytnutí a výše poskytnuté
<br> dotace.Tímto se považuje za splněnou podmínka zákona č.101/200 Sb <.>,o ochraně
osobních údajů,v platném znění <,>
<br> - uvedené údaje jsou úplné a pravdivé <.>
<br>
Datum: ________________ Razítko a podpis
statutárního zástupce:
<br>
Zpracoval: _________________
Podpis
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> 3
<br>
<br> Seznam příloh žádosti:
<br>
<br>
Povinné přílohy žádosti:
<br> 1.podrobný popis projektu <,>
2.rozpočet projektu <,>
3.je-li žadatel právnickou osobou,identifikaci (formou čestného prohlášení,jehož
<br> vzor je v příloze č.3 směrnice č.28/2017):
- osob zastupujících právnickou osobu s uvedením právního důvodu zastoupení <,>
- osob s podílem v této právnické osobě <,>
- právnických osob,v nichž má přímý podíl,a o výši tohoto podílu <,>
4.doklad o statutárním zástupci právnické osoby a jeho zmocnění k zastupování
<br> právnické osoby <,>
5.kopii výpisu z obchodního rejstříku nebo jiného ověřitelného listinného
<br> dokumentu prokazujícího právní subjektivitu žadatele,jde-li o právnickou osobu <,>
doklad o přidělení IČ nebo kopie živnostenského listu u podnikající fyzické osoby <,>
<br> 6.plnou moc v případě zastoupení žadatele na základě plné moci <.>
7.pokud se jedná o veřejné podporu de minimis,prohlášení k veřejné podpoře de
<br> minimis (vzor uveden v příloze č.4 směrnice č.28/2017) <,>
<br>
Podklady v uvedené bodech č.3-5 postačí doložit pouze s první žádostí o dotaci
v daném roce,a pokud se u jimi dokládaných skutečností v průběhu ...