Městský úřad Kadaň
odbor vnitřních věcí,evidence obyvatel
<br> Jana Švermy 21,432 01 Kadaň
Žádost o vydání voličského průkazu pro volbu
prezidenta republiky
Termín konání voleb: 12.a 13.ledna 2018 <,>
případné 2.kolo 26.a 27.ledna 2018
Údaje o žadateli
<br> Jméno a příjmení žadatele:
<br>
Datum narození:
<br>
Adresa místa trvalého pobytu:
<br>
Tel <.>,popř.email:*
<br>
<br> * není povinný údaj
V souladu s ustanovením § 6a z.č.275/19201295 Sb <.>,o volbě prezidenta republiky a o změně a doplnění některých dalších zákonů,žádám o vydání voličského průkazu pro volbu prezidenta republiky konanou ve dnech 12.a 13.ledna 2018 <.>
Pozn.: Volič může o voličský průkaz požádat:
1.osobně nejpozději do 10.1.2018,16:00 hodin v kanceláři evidence obyvatel Městského úřadu Kadaň,Jana Švermy 21,432 01 Kadaň,v případě 2.XXXX do XX.X.XXXX <,>
X.nebo písemným podáním opatřeným úředně ověřeným podpisem voliče doručeným úřadu na výše uvedenou adresu,a to nejpozději do 5.1.2018,16:00 hodin,v případě 2.XXXX do XX.X.XXXX
X.nebo v elektronické podobě prostřednictvím datové schránky voliče do datové schránky MěÚ Kadaň nejpozději do 13.10.2017,16:00 hodin,v případě 2.XXXX do XX.X.XXXX <.>
Vystavený voličský průkaz si přeji: (křížkem označte odpovídající požadavek)
Vyzvednout osobně v kanceláři MěÚ Kadaň,evidence obyvatel,Jana Švermy 21 <.>
Předat osobě,která se prokáže mnou vystavenou plnou mocí k převzetí voličského průkazu <.>
(Podpis na plné moci musí být úředně ověřen!)
Zaslat na adresu místa trvalého pobytu <.>
Zaslat na jinou adresu (uveďte doručovací adresu):
…………………………………………………….…………
(Voličský průkaz zašle obecní úřad do vlastních rukou voliče.)
Dle § 33 odst.3 zákona č.275/2012 Sb <.>,o volbě prezidenta republiky může Městský úřad Kadaň vydat voličský průkaz voliči nejdříve dne 28.prosince 2017 <.>
V Kadani dne:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br>
<br>
<br>
<br>
podpis žadatele
Upozornění:
-
Při zaslání žádosti poštou musí být podpis žadatele na této žádosti úředně ověřen <.>
<br> (Při ověření podpisu u správních úřadů,lze využít osvobození od správního poplatku podle ustanovení § 8 odst.2 písm.f) zákona č.634/2004 Sb <.>,o správních poplatcích,kdy od poplatku jsou osvobozeny úkony pro účely využití volebního práva)
-
Voličský průkaz opravňuje k zápisu do výpisu ze stálého seznamu voličů ve dnech voleb ve volebním okrsku spadajícím do územního obvodu kraje,kde jsou volby vyhlášeny a v jehož územním obvodu je volič přihlášen k trvalému pobytu <.>
Záznam ohlašovny (vyplňuje úřad):
Žádost byla voličem podána dne:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Předložený doklad totožnosti (u osobního podání):.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Podpis pracovníka,razítko úřadu:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> · žadatel převzal osobně dne:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
podpis:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> · za žadatele převzala jiná osoba na základě ověřené plné moci:
jméno a příjmení:
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> dat.narození:
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> číslo dokladu totožnosti:
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> místo trvalého pobytu:
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br>
převzal/a dne:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
podpis:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> · Byl zaslán žadateli poštou dne:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Jméno,příjmení,podpis,razítko,kdo VP vydal:
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>
Vydaný voličský průkaz č.:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>