ÚŘAD MĚSTYSE POZOŘICE
NA MĚSTEČKU 14,664 07 POZOŘICE
<br>
<br> ŽÁDOST O VYDÁNÍ VOLIČSKÉHO PRŮKAZU PRO VOLBY
PREZIDENTA ČESKÉ REPUBLIKY
<br> Termín konání voleb - 12.a 13.ledna 2018*
případné II.kolo - 26.a 27.ledna 2018*
<br> Údaje o žadateli
<br> Jméno a příjmení žadatele:
<br> Datum narození:
<br> Adresa místa trvalého pobytu:
<br> Tel <.>,popř.email:*
<br> V souladu s ustanovením § 33 z.č.275/2012 Sb <.>,o volbě prezidenta republiky a o změně
<br> některých zákonů,žádám o vydání voličského průkazu pro volby prezidenta České
<br> republiky konané ve dnech 12.a 13.ledna 2018 (případné druhé kolo ve dnech 26.a 27 <.>
<br> ledna 2018) <.>
<br> Sděluji,že voličský průkaz: (označit odpovídající požadavek)
- Převezmu osobně na Úřadu městyse Pozořice <.>
- Předat osobě,která se prokáže mnou vystavenou plnou mocí k převzetí voličského průkazu <.>
<br> (Podpis na plné moci musí být úředně ověřen!)
<br> - Žádám doručit na adresu místa trvalého pobytu <.>
<br> - Žádám doručit na jinou adresu (uveďte doručovací adresu):
<br> ………………………….………………………………………………………………………………………………………………
<br> Volič může o voličský průkaz požádat:
<br> 1.osobně nejpozději do 10.ledna 2018,do 16:00 hodin (pro 2.kolo volby do 24.ledna 2018 do
16:00 hod) v kanceláří evidence obyvatel Úřadu městyse Pozořice,Na Městečku 14 <.>
<br> 2.nebo podáním v listinné podobě,opatřeným úředně ověřeným podpisem voliče,doručeným
obecnímu úřadu na výše uvedenou adresu nejpozději do 5.ledna 2018 (pro 2.kolo volby do 19 <.>
ledna 2018)
<br> 3.nebo v elektronické podobě prostřednictvím datové schránky voliče do datové schránky Úřadu
městyse Pozořice: ysfbvvi,nejpozději do 5.ledna 2018 (pro 2.kolo volby do 19.ledna 2018) <.>
<br>
<br> V …………………………………….………………………… dne:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br>
<br>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
podpis žadatele
<br> * nehodící se škrtněte
<br>
<br>
<br>
ZÁZNAM OHLAŠOVNY
<br> Žádost byla voličem podána osobně dne:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Totožnost žadatele ověřena dle předloženého dokladu:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br>
<br> Podání 2,3 doručeno dne: ……………………………… <.>
<br>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
podpis referenta a razítko úřadu
<br>
<br>
Číslo vydaného voličského průkazu: ………………………………………………
<br>
<br> - žadatel převzal osobně dne:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.podpis:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>
- za žadatele převzala jiná osoba na základě ověřené plné moci:
<br> jméno a příjmení.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> datum a místo narození.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> číslo dokladu totožnosti.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> místo trvalého pobytu.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> převzal/a dne:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> podpis:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> - byl zaslán žadateli poštou dne:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>
<br>
<br>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
jméno a příjmení referenta úřadu