Příloha č.1 k pravidlům RM č.2/2015
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ INDIVIDUÁLNÍ DOTACE Z ROZPOČTU MĚSTA
POSTOLOPRTY NA ROK ………… <.>
NEVYPLŇUJTE! VYPLŇUJE POSKYTOVATEL DOTACE <.>
<br> Číslo smlouvy
Otisk podacího razítka
<br>
VYPLŇUJE ŽADATEL O DOTACI <.>
ŽADATEL
<br> (název dle registrace / jméno a příjmení)
<br>
Adresa žadatele
<br> (sídlo/bydliště)
<br>
IČ/DIČ/datum narození
<br>
Právní forma
<br>
<br> Plátce/neplátce DPH
<br>
Statutární zástupce/zástupci
<br> (jméno a příjmení,právní důvod zastoupení,telefon,e-mail)
<br>
Kontaktní osoba
<br> (jméno a příjmení,funkce,adresa,telefon,e-mail)
<br>
Název banky
<br>
Číslo účtu žadatele včetně kódu banky
<br>
NÁZEV ČINNOSTI/AKCE
<br>
ODŮVODNĚNÍ ŽÁDOSTI
<br>
<br> ÚČEL POUŽITÍ DOTACE
<br>
Požadovaná částka
<br> Kč
<br> Celkový předpokládaný rozpočet činnosti/akce
<br> Příjmy celkem:
Výdaje celkem:
<br> Při vyúčtování příspěvku uveďte položkový rozpis příjmů a výdajů <.>
<br>
Členové
Počet členů celkem:
Z toho: Počet členů z občanů města Postoloprty a spádových obcí:
<br> Počet dětí:
<br> Doba použití dotace
<br>
<br> PROHLÁŠENÍ ŽADATELE
Jako žadatel o dotaci čestně prohlašuji,že mám vyrovnané závazky k Městu Postoloprty,jeho příspěvkovým organizacím a Finančnímu úřadu.Dále prohlašuji,že uvedené údaje jsou úplné a pravdivé a že nezatajuji žádné okolnosti důležité pro posouzení žádosti <.>
<br> Souhlasím se zveřejněním svého názvu,výše poskytnuté dotace a účelu,na nějž je dotace poskytována.Beru na vědomí,že jako žadatel o dotaci jsem povinen písemně (nejpozději do 15 dnů) oznámit MěÚ Postoloprty veškeré změny údajů uvedených v žádosti,které nastanou po podání žádosti <.>
<br> V ____________________ dne _______________ <.>
________________________________
<br> Podpis statutárního zástupce,razítko
<br>
<br>
<br>
<br> Řádně vyplněnou žádost zašlete nejpozději do 31.1.daného roku na adresu Městský úřad Postoloprty,Mírové nám.318,439 42 Postoloprty <.>
PAGE
2/2