Městský úřad Košťany Teplická 297 417 23 Košťany
<br> V.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.Yělc ! I V 0
<br> ZADOST voliče zapsaného ve stálém seznamu O VYDANI VOLICSKEHO PRUKAZU pro hlasování ve volbě prezidenta republiky v r.2018
<br> Podle ust.?; 33 odst.1 a 2 zákona č.275/2012 Sb <.>,o volbě prezidenta republiky a o změně některých zákonů,ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zák.o volbě prezidenta? tímto žádám příslušný obecní / městský úřad / úřad městyse o vydání voličského průkazu pro hlasování ve volbě prezidenta republiky a to El *) pouze pro I.kolo volby,konané ve dnech 12.a 13.ledna 2018 D *) pouze pro případné II.kolo volby,konané ve dnech 26.a 27.ledna 2018 El *) pro I.i pro případné II.kolo volby
<br> neboť nebudu moci volit ve volebním okrsku,v jehož stálém seznamu jsem zapsán(-a) <.>
<br> Jméno a příjemní žadatele (voliče):
<br> Datum narození:
<br> Trvalý pobyt:
<br> K tomu sdělují,že voličský průkaz:
<br> El *) převezmu osobně
<br> D *) převezme osoba,která se prokáže plnou mocí s mým ověřeným podpisem D *) Žádám zaslat na adresu - *) místa mého trvalého pobytu
<br> *).<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.(jinou)
<br> Beru na vědomí,že
<br> 0 podle ust.š 33 odst.3 zák.o volbě prezidenta může b' voličs ' přede dnem volby,tj.nejdříve 28.12.2017;
<br> 0 podle ust.5 33 odst.4 zák.o volbě prezidenta mne voličský průkaz opravňuje k zápisu do výpisu ze zvláštního seznamu ve dnech volby prezidenta v jakémkoliv okrsku na území České republiky nebo do výpisu ze zvláštního seznamu voličů vedeného zastupitelským úřadem v jakémkoli zvláštním volebním okrsku v zahraničí <.>
<br> růkaz ředán ne'dříve 15 dnů
<br> podpis voliče - žadatele**) vvsvĚruvxv: *) Uvést odpovídajicí
<br> **) V případě PÍSEMNÉHO podání žádosti (pro !.kolo volby: lze nejpozději do 16.00 hod.7.dne přede dnem volby,tj.pátku 5.1.2018; pro případné !!.kolo volby: lze nejpozději do 16.00 hod.7.dne přede dnem Il.kolo volby,tj.pátku 19.1.2018 ),vyjma podání v eiektronické podobě zaslané prostřednictvím datové schránky-> ie třeba,aby podpis voliče žadatele byl opatřen ieho úředně ověřeným podpisem.Podle ust & 8 odst.2 písm.f) zák.c 634/2004 Sb <.>,o správních poplatcích ie tento úkon (ověření podpisu) osvobozen od povinnosti hradit správní poplatek
<br> “gi/ý/i/vÍ/ĚWM Z Á %? ' pán/ř „%ŽMĚSTSKÝ ÚŘAD TEPLICKÁ 297 417 23 KOŠTANY
<br> a/íť/ŽWŽ? *" “w"