Městský úřad Dolní Kounice
Masarykovo náměstí 66/2,Dolní Kounice 664 64
<br>
<br> Věc: Žádost o vydání voličského průkazu pro VOLBY PREZIDENTA ČESKÉ REPUBLIKY konané ve dnech 12.a 13.ledna 2018 a 26.1.a 27.1.2018
<br>
Jméno a příjmení voliče:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Datum narození:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Trvalý pobyt:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Žádám tímto v souladu se zákonem 275/2012 Sb <.>,o volbě prezidenta republiky a o změně
některých zákonů (zákon o volbě prezidenta republiky),ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon“)
<br>
o vydání voličského průkazu pro volby prezidenta České republiky <,>
které se uskuteční ve dnech 12.a 13.ledna 2018 a 26.1.a 27.1.2018
<br>
a) I.kolo b) II.kolo c) obě kola
<br>
Zároveň oznamuji,že voličský průkaz (odpovídající zakroužkujte)
<br> a) převezmu osobně
b) vyzvedne osoba,která se prokáže plnou mocí s mým úředně ověřeným podpisem
c) žádám poslat na adresu trvalého pobytu
d) žádám poslat na tuto kontaktní adresu:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>
<br> Dne :.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
podpis oprávněného občana - žadatele
(pokud písemná žádost není podána osobně,musí být podpis úředně ověřen)
<br>
<br> ---------------------------------------------------------------------------------
(Údaje níže vyplní pracovník MěÚ )
<br>
Totožnost ověřena podle (typ dokladu a číslo):.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Dne :.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> Podpis a totožnost ověřil:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
podpis pracovníka MěÚ
<br>
<br> Žadateli byl vydán voličský průkaz číslo: ………….<.> ……….<.>,dne …………………… <.>