ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ DOTACE OD MĚSTSKÉ ČÁSTI PRAHA 18 NA ROK 2018
právnická osoba
<br>
<br> Přesný název oblasti vyhlášené dotace
<br> (kultura / sport a volný čas)
<br>
Přesný název vyhlášeného programu
<br>
<br>
Název projektu žadatele
<br>
<br> I.Údaje o žadateli
Oficiální název a přesná adresa sídla žadatele
Název:
tel./fax:
<br>
Sídlo:
e-mail:
<br> Jméno a funkce osoby oprávněné jednat
za žadatele
Jméno:
tel./fax:
<br>
Adresa:
e-mail:
<br> Právnická forma (zapsaný spolek,nadace apod.)
<br> Web:
<br> Identifikace osob s podílem v této právnické osobě
<br>
Identifikace osob,v nichž má přímý podíl a výše tohoto podílu
<br>
IČ:
Registrace právní subjektivity
<br> žadatele kým:
dne:
<br>
<br> pod č.:
<br> Peněžní ústav,adresa:
Číslo účtu:
<br> Počet členů subjektu:
Kontaktní adresa pokud
<br> se liší od adresy žadatele:
<br>
II.Stručný popis projektu
Popis projektu
(obsah a cíl projektu,zdůvodnění)
– rozvést max.do 2 stran jako přílohu
<br>
Typ akce
(jednorázové,dlouhodobé ….)
<br> Přínos pro MČ P18
<br>
<br> Předpokládaný počet účastníků
<br>
Rámcový časový a věcný harmonogram realizace projektu
<br> Termín zahájení projektu:
<br> Termín ukončení projektu:
<br>
<br> Místo konání /adresa/:
<br>
<br> III.Rozpočet projektu
<br> Rozpočet projektu - ekonomická rozvaha
Položkový rozpis plánovaných výdajů
<br> v Kč
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> CELKEM výdaje
<br>
<br> Položkový rozpis plánovaných příjmů
<br> v Kč (neuvádět částku požadovanou od MČ Praha 18)
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
CELKEM příjmy:
<br>
Bilance rozpočtu (příjmy minus výdaje):
<br>
Výše požadované finanční částky od  MČ P18
<br> slovy:
<br> Účelově požadováno - částku požadujeme na úhradu těchto výdajů (uveďte konkrétně jednotlivé položky)
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
Přehled získaných veřejných finančních prostředků,které obdržel žadatel v posledních třech letech – dotace,dary
<br> Poskytovatel dotace
Rok 2015
Kč
Rok 2016
Kč
Rok 2017
Kč
<br> ČR
<br>
<br>
HMP
<br>
<br>
MČ P18 (celkem ve všech oblastech)
<br>
<br>
jiné zdroje
<br>
<br>
<br> Povinné přílohy k žádosti /*
1.Registrovaný předmět podnikání (statut,zřizovací listina)
<br>
2.Oprávnění jednat za žadatele (např.plná moc,výpis z obchodního rejstříku)
<br>
3.Čestné prohlášení žadatele o poskytnutí dotace – formulář na webových stránkách MČ
<br>
4.Potvrzení banky o zřízení bankovního účtu nebo kopie smlouvy o zřízení bankovního účtu s aktuálním číslem účtu
<br> Nepovinné přílohy
- reference o činnosti
<br>
/*K žádosti přiložené přílohy prosím očíslujte pro větší přehlednost <.>
Závazky žadatele vůči MČ Praha 18 ke dni podání žádosti:
<br> (zde uveďte např.nedořešené vyúčtování finančních prostředků)
<br> Ano (popsat jaké)
<br>
<br>
Ne
Žadatel souhlasí,že
<br> - v případě nesprávných údajů zde uvedených zaniká nárok na přidělení dotace,bude-li nesprávnost těchto údajů zjištěna poté,co schválená dotace bude žadateli již vyplacena,je žadatel povinen vrátit poskytnuté finanční prostředky v plné výši zpět na účet MČ P18
- umožní pověřeným zástupcům ÚMČ P18 vykonání kontroly využití poskytnutí finančních prostředků v souladu s projektem dotace
- veškeré údaje obsažené v této žádosti mohou být zveřejněny v rámci vyhodnocování a rozhodování příslušných orgánů MČ P18 o této žádosti
<br> Souhlasím se zpracováním osobních údajů ve smyslu zákona č.101/2000 Sb <.>,o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů,ve znění pozdějších předpisů <.>
<br> Čestně prohlašuji a svým podpisem stvrzuji,že údaje uvedené v této žádosti včetně údajů ve všech přílohách jsou úplné a pravdivé <.>
<br> V ……………….<.>.<.>.<.> dne …………….<.>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> …………………………… <.>
Podpis a razítko osoby oprávněné jednat za žadatele