Městský úřad Zliv
<br> odbor výstavby
<br> Dolní náměstí 585,373 44 Zliv
<br> __________________________________________________________________________________
<br> v………………………………………….<.> dne…………………………………
<br>
<br> Žádost o povolení překopu silnice
<br>
<br> Žádám/-e/ o povolení překopu silnice č………………………………………………………………………………………………
<br> v kat.území: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… <.>
<br> ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(uveďte město,obec,podrobný popis místa a přiložte situační nákres s vyznačením místa a čísla parcely)
<br> pro provedení: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
<br> ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(uveďte důvod)
<br>
<br> Provedení prací vyžaduje
<br> omezení silničního provozu,částečnou či úplnou uzavírku silnice
<br> (nehodící se škrtněte)
<br> Překop bude proveden od:……………………………………………………………do:…………………………………………………
<br> ŽADATEL:
<br> ………………………………………………………………………………………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
<br> ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
<br> (jméno fyzické nebo právnické osoby – obchod.název firmy)
<br> Odpovědný pracovník firmy:
<br> …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
<br> datum narození: ……………………………………….IČ: …………………………………………………………………………………
<br> Adresa:
<br> ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
<br> ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
<br> ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
<br> PSČ: ………………………………………………….<.> telefon: …………………………………………………………………………………
<br> Podpis žadatele: Razítko firmy:
<br>
<br> Stanovisko Města Zliv,Dolní náměstí 585,373 44 Zliv k žádosti o povolení překopu:
<br> S povolením překopu souhlasíme – nesouhlasíme dle podmínek našeho vyjádření
<br> (nehodící se škrtněte)
<br>
<br> Vyjádření č.j.ze dne: …………………………………
<br>
<br> Ve Zlivi,dne ………………………………………….Razítko
<br>
<br> Stanovisko Policie ČR – dopravního inspektorátu v Č.Budějovicích,Plavská
<br> (tel.974 226 258,974 226 572) k žádosti o povolení překopu:
<br> S provedením překopu silnice souhlasíme,za podmínky,že zajistíte jeho označení dopravními
<br> značkami dle námi schváleného opatření,které je přiloženo k této žádosti <.>
<br>
<br>
<br> V Č.Budějovicích,dne: …………………………………
<br> Razítko
<br> Policie ČR – DI v Č.Budějovicích
<br> + podpis odpov.Pracovníka
<br>
<br> Potvrzení odborné firmy o provedení prací a uvedení silnice do původního stavu: Potvrzujeme,že
<br> provedeme pro žadatele práce na překopu silnice včetně uvedení silnice do původního stavu dle
<br> podmínek rozhodnutí MěÚ Zliv,odboru výstavby v termínu
<br> od: ………………………………………….do: …………………………………………… <.>
<br>
<br> V …………………………………………….<.> dne: ………………………………………… <.>
<br>
<br> Razítko
<br> odborné firmy
<br> + podpis odpov.pracovníka