Plná moc k převzetí voličského průkazu
<br> Já,níže podepsaný/á.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
jméno a příjmení voliče,který požádal o vydání volič.průkazu (zmocnitel)
<br> nar.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> trvale bytem.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> zmocňuji tímto
<br> pana/paní ….…………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> nar.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> trvale bytem.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <,>
(jméno a příjmení zmocněnce)
<br> aby převzal/a voličský průkaz vydaný pro mou osobu
· pro 1.kolo volby prezidenta republiky *
· pro 2.kolo volby prezidenta republiky*
* nehodící se škrtněte
<br> a o který jsem si požádal/a dle ustanovení § 33 odst.1 zákona č.275/2012 Sb <.>,o volbě prezidenta republiky,ve znění pozdějších předpisů <.>
<br>
V Golčově Jeníkově dne :.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
podpis zmocnitele
Místo pro ověření podpisu**:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> ** Podle ustanovení § 8 odst.2 písm.f) zákona č.634/2004 Sb <.>,o správních poplatcích,v pl.znění je ověření podpisu (u správního orgánu) osvobozeno od správního poplatku <.>

Městský úřad Golčův Jeníkov
<br>
<br>
<br> Volební okrsek č:
<br> Matriční úřad
nám.T.G.Masaryka 110
<br> 582 82 Golčův Jeníkov
<br> Písemná žádost o vydání voličského průkazu
<br> pro volby prezidenta republiky konané ve dnech 12.1 a 13.01.2018 /případně druhé kolo ve dnech 26.1.a 27.1.2018/
Já,níže podepsaný (á).<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> (jméno a příjmení)
<br> nar.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> trvalý pobyt.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> žádám tímto v souladu s § 33 odst.1 zákona č.275/2012 Sb <.>,<.> o volbě prezidenta a o změně a doplnění některých dalších zákonů,ve znění pozdějších předpisů
<br> o vydání voličského průkazu pro volby prezidenta ČR 2018
<br>
· pro 1.kolo *
(12.a 13.01.2018)
<br> · pro 2.kolo *
(26.a 27.01.2018)
<br> *nehodící se škrtněte
<br> Zároveň oznamuji,že voličský průkaz (odpovídající označte křížkem) :
<br> □ vyzvednu osobně nejdříve 28.12.2017
<br> □ vyzvedne osoba,která se prokáže plnou mocí s mým úředně ověřeným podpisem
<br> □ žádám o jeho doručení na adresu :.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> ……………………………………………………………… <.>
přesná adresa,PSČ
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> ….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> podpis voliče (úředně ověřený podpis)
<br> Místo pro úřední ověření podpisu:
<br>
Žádost může být vyřízena nejdříve 15 dnů přede dnem voleb,tj.28.12.2017
Podání v listinné nebo elektronické podobě,která se doručí obecnímu úřadu nejpozději 7 dnů přede dnem voleb <.>
a) v listinné podobě opatřené úředně ověřeným podpisem voliče (u správních úřadů lze využít osvobození od správního poplatku dle § 8 odst.2 písm.f) zákona č.634/2004 Sb <.>,o správních poplatcích,ve znění pozdějších předpisů
b) v elektronické podobě zaslané prostřednictvím datové schránky
Úřední záznam:
Ověření totožnosti voliče OP č………………………….vydaný dne………………………….<.>
kým………………………………………………………………………………………………
Ověřil pracovník MěÚ (jméno a příjmení) …………………………….dne:……………………
Žádost vyřízena (nejdříve 15 dnů přede dnem voleb,tj.28.12.2018)
<br> Voličský průkaz převzal osobně volič dne :
<br>
podpis voliče :
<br> Voličský průkaz převzala osoba,která se prokázala plnou mocí s úředně ověřeným podpisem voliče,dne :
<br>
podpis osoby :
<br> Voličský průkaz zaslán voliči na jím uvedenou adresu dne :
<br>
<br> Podpis pracovníka MěÚ G.Jeníkov
………