Město Mikulov
<br> Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu
města Mikulov
Podací číslo:
<br> Datum doručení:
<br> Název dotačního programu:
<br> Žadatel:
FYZICKÁ OSOBA:
Titul,Jméno,Příjmení:
Datum narození:
Email:
<br> mobil/telefon:
<br> Bankovní spojení:
<br> kód banky:
<br> Bydliště (ulice,č.popisné,č.orientační,pošta,PSČ,okres):
<br> Osoba oprávněná jednat za nebo jménem žadatele:
mobil/telefon:
<br> Titul,Jméno,Příjmení:
Email:
Adresa (ulice,č.popisné,č.orientační,pošta,PSČ,okres):
<br> PRÁVNICKÁ OSOBA:
Název:
Právní forma (spolek,s,r,o.atd.):
IČ:
<br> DIČ:
<br> Email:
<br> mobil/telefon:
<br> Bankovní spojení:
<br> kód banky:
<br> Bydliště/Sídlo (ulice,č.popisné,č.orientační,pošta,PSČ,okres):
<br> Osoba oprávněná jednat za nebo jménem žadatele:
Titul,Jméno,Příjmení:
Email:
<br> mobil/telefon:
<br> Adresa (ulice,č.popisné,č.orientační,pošta,PSČ,okres):
<br> Identifikace osob zastupujících právnickou osobu s uvedením právního důvodu
zastoupení:
<br> Identifikace osob s podílem v této právnické osobě:
<br> Identifikace osob,v nichž má přímý podíl,a o výši tohoto podílu:
<br> NÁZEV AKCE/PROJEKTU:
<br> TERMÍN AKCE/PROJEKTU:
MÍSTO REALIZACE:
<br> STRUČNÝ POPIS AKCE/PROJEKTU:
<br> PŘEDPOKLAD FINANCOVÁNÍ AKCE:
Celkové předpokládané uznatelné výdaje akce v roce 2015 (v Kč)
Požadovaná výše podpory (v Kč)
% podíl požadované výše podpory
<br> 0%
<br> Prohlašuji,že všechny uvedené údaje jsou pravdivé <.>
Souhlasím se zveřejněním svého názvu,výše poskytnuté dotace a účelu,na něž je dotace
poskytována <.>
Beru na vědomí,že jako žadatel o dotaci jsem povinen písemně (nejpozději do 15-ti dnů)
oznámit městu Mikulov veškeré změny údajů uvedené v žádosti,které nastanou po podání
žádosti <.>
<br> Zpracoval(a).<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.Podpis.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Datum zpracování.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> K vyplněné žádosti o dotaci budou připojeny následující přílohy:
a) prostá kopie dokladu prokazujícího právní osobnost žadatele (např.prostá
kopie výpisu z veřejného rejstříku právnických a fyzických osob,registru
ekonomických subjektů nebo jiné zákonem stanovené evidence),příp <.>
jiného dokladu o právní osobnosti žadatele (platné stanovy s registrací MV
ČR,statut apod.) <,>
b) prostá kopie dokladu o zřízení běžného účtu žadatele (např.prostá kopie
smlouvy o zřízení běžného účtu,potvrzení banky o zřízení běžného účtu) <,>
c) podrobný popis projektu,ve kterém bude uveden obsah,cíl a přínos
projektu a informace o zajištění financování projektu <,>
d) podrobný a reálný rozpočet projektu sestávající z uznatelných výdajů <,>
členěný na jednotlivé položky,vyhotovený v souladu s dotačním programem <,>
e) čestné prohlášení žadatele,že na jeho majetek nebyl prohlášen konkurs ani
zahájeno konkursní řízení,že nemá v evidenci daní zachyceny daňové
nedoplatky a nemá dluhy či jiné nesplněné závazky vůči městu Mikulov a jím
zřizovaným či zakládaným organizacím <,>
f) prostou kopii dokladu k užívaným prostorám (v případě,že žádost obsahuje
rozpočtové položky související s úhradou nákladů vzniklých s provozními
náklady či náklady na opravu nemovitosti) <.>
g) v případě žádosti o dotaci na činnost nutno dále předložit:
- přehled výdajů a příjmů za předchozí rok viz Příloha č.2 <.>
- aktuální soupis všech registrovaných členů s uvedením jména a příjmení <,>
roku narození,včetně přehledu a struktury vybraných členských příspěvků
za předcházející rok
Povinné přílohy uvedené v písm.a) a b) musí zachycovat aktuální stav; za
pravdivost obsahu a aktuálnost dokladů plně odpovídá žadatel <.>
Povinné přílohy uvedené v písm.c) - g) se dokládají v originále a musí být
podepsány žadatelem,popř.statutárním orgánem žadatele,pokud jde o právnickou
osobu <.>
<br>