Pečovatelská služba Horní Branná
Horní Branná 3,512 36,IČ: 00275735
ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY
· Terénní pečovatelská služba
· Přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou v Horní Branné
<br> Pan/í: …………………………………………………………………………………………
<br> Datum narození: ……………………………… RČ:………………………………………
<br> Zdravotní pojišťovna: …………………………………………………………………….<.>
<br> Ošetřující lékař: …………………………………………………………………………….<.>
Údaje pro navázání kontaktu se žadatelem
<br>
Aktuální adresa žadatele:
<br> …………………………………….<.> ….<.>
<br> …………………………………………
<br> …………………………………………
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
spojení – telefon,email
<br> Zákonný zástupce:
/je-li žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům/
<br> …………………………………………
příjmení,jméno
<br> ………………………….…………… <.>
adresa,telefon
<br> Rozhodnutí soudu v …….<.> ……….……… <.>
<br> ze dne ………………….<.> čj.………………
<br>
Odůvodnění podání žádosti:
<br>
<br>
Požadované služby:
Zajištění stravy,praní prádla,úklid bytu,nákupy,pomoc s péčí o osobní hygienu <,>
dovoz k lékaři,jiné:……………………………………………………………………… <.>
<br>
<br> Důchod/ jiné příjmy:
<br>
Výše: ………………………….<.> Kč
<br>
<br> Příspěvek na péči: ANO/NE
I.stupeň
II.stupeň
III.stupeň
IV.stupeň
<br> Zažádáno: kdy …………… <.>
kde ……………………………
/vyplní pouze žadatel,který nemá PnP
dosud přiznán/
<br>
<br> Svým podpisem v prohlášení potvrzuji i souhlas se zpracováním osobních údajů:
<br> V souladu s ustanovením zákona č.101/2000 Sb <.>,o ochraně osobních údajů,v platném
znění pozdějších předpisů,svým podpisem uděluji souhlas ke zjišťování <,>
shromažďování a uchovávání osobních údajů,souvisejících s pobytem v zařízení
DPS Horní Branná a to až do doby jejich archivace a skartace <.>
<br> Prohlášení žadatele/zákonného zástupce/
<br> Prohlašuji,že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě a žádost podávám na základě svého rozhodnutí <.>
<br> Součástí žádosti o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou
v Horní Branné je lékařská zpráva od ošetřujícího lékaře <.>
<br> dne ……………………….<.>.………….<.>
<br>
………………………………………….<.>
podpis žadatele/zákonného zástupce