Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu města Chodov na podporu kulturních a sportovních akcí
Název projektu (účel dotace)
<br>
Termín zahájení a ukončení projektu (doba dosažení účelu dotace)
zahájení:
ukončení:
<br> Celkové náklady na projekt
<br>
Požadovaná částka v Kč
<br>
Odůvodnění žádosti
<br>
<br> Identifikace žadatele
<br> Žadatel je:
FORMCHECKBOX
právnická osoba - PO
FORMCHECKBOX
fyzická osoba - FO
Název
<br> (FO – jméno a příjmení
<br> PO – obchodní jméno,název)
<br>
RČ/IČO
<br>
Přesná adresa
trvalého pobytu/sídla
<br>
Právní forma
<br>
Statutární zástupce
<br>
Bankovní spojení
číslo účtu žadatele / kód banky / název banky
<br>
<br>
Telefon
<br>
E-mail
<br>
<br> (údaje nutné dle § 10a odst.3 písm.f) zákona č.250/2000 Sb <.>,v platném znění – vyplňuje pouze PO )
Osoby zastupující právnickou osobu s uvedením právního důvodu zastoupení
<br>
Osoby s podílem v této právnické osobě (tj.obchodní podíl v právnické osobě,která je žadatelem)
<br>
Osoby,v nichž má přímý podíl a výše tohoto podílu (myšleny jsou právnické osoby,v nichž má žadatel o dotaci,který je právnickou osobou,podíl)
<br>
<br> INFORMACE O PROJEKTU
<br> Místo realizace projektu (přesné místo)
<br>
Souhrnné informace o projektu (jeho cíl,programová náplň,konkrétní aktivity,harmonogram apod.) – popsat podrobně,popř.vložte přílohu
<br>
<br> Působnost projektu (zaškrtněte)
FORMCHECKBOX
<br>
místní
FORMCHECKBOX
<br>
krajská
FORMCHECKBOX
nadregionální
FORMCHECKBOX
mezinárodní
<br> Projekt pořádán v minulosti (zaškrtněte)
FORMCHECKBOX
ANO
FORMCHECKBOX
NE
<br> Projekt pořádán každoročně
FORMCHECKBOX
ANO
FORMCHECKBOX
NE
FORMCHECKBOX
Jinak - jak
<br> Požadovaná částka / vlastní prostředky / jiné zdroje / celkové náklady (v Kč)
Požadovaná částka
<br>
Vlastní prostředky
<br>
Jiné zdroje
<br>
Celkové náklady
<br>
<br>
předpokládaný Rozpočet projektu (v Kč)
Položka
<br> (uveďte přesný název)
Žádáno z rozpočtu
města
Podíl
<br> žadatele
<br>
Žádáno
z jiných
zdrojů
Název jiného zdroje
Celkem
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> CELKEM
<br>
<br>
<br>
<br> Bilance rozpočtu projektu – vyplnit vždy!
<br> Celkové předpokládané výdaje
<br>
Kč
<br> Celkové předpokládané příjmy
(vč.vstupného,startovného apod.)
Kč
<br> Rozdíl
<br>
Kč
<br> Částka požadovaná od města
<br>
Kč
<br>
Čestné prohlášení
<br> Žadatel o dotaci prohlašuje,že:
<br> 1.Všechny informace uvedené v této žádosti jsou pravdivé <.>
<br> 2.Případným přijetím dotace,o kterou žádá,neporuší ustanovení č.107 a 108 Smlouvy o fungování EU.Dále prohlašuje,že přiznaná dotace nebude v tomto případě považována za veřejnou podporu ve smyslu výše uvedené smlouvy <.>
3.Nemá v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky <.>
4.Nemá splatný nedoplatek na pojistném na veřejné zdravotní pojištění,na pojištění na sociálním zabezpečení nebo na příspěvku na státní politiku zaměstnanosti <.>
5.U něj neprobíhá insolvenční řízení,v němž je řešen jeho úpadek nebo hrozící úpadek nebo že nebylo rozhodnuto o jeho úpadku <.>
6.Má ke dni podání žádosti o poskytnutí dotace vyrovnány veškeré závazky vůči městu Chodov <.>
7.Nebyl pravomocně odsouzen za trestný čin <.>
8.V souladu se zákonem č.106/1999 Sb <.>,o svobodném přístupu k informacím,ve znění pozdějších předpisů,a v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb <.>,o ochraně osobních údajů,ve znění pozdějších předpisů,uděluje souhlas se zpracováním údajů (název,adresa,IČO uvedeného žadatele a dále osobních údajů výše uvedeného zástupce žadatele,který žádá o poskytnutí dotace z rozpočtu města Chodov,a to pro vnitřní potřebu města Chodov,související s vyřízením žádosti o poskytnutí dotace z rozpočtu města Chodov.Žadatel dále uděluje souhlas ke zpracování databáze žadatelů pro vnitřní potřeby města Chodov a ke zveřejnění informací o nich na internetových stránkách města Chodov <.>
<br> V Chodově dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br>
podpis.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Seznam příloh k žádosti
Vypište (např.program akce,žádost o záštitu apod.)
Prohlašuji,že jsem seznámen se Zásadami pro poskytování dotací z rozpočtu města Chodov a tyto přijímám (tyto jsou k dispozici na odboru školství,kultury a vnitřních věcí MěÚ Chodov nebo na webových stránkách města Chodov: www.mestochodov.cz) <.>
<br> Datum
Podpis statutárního zástupce
Razítko
<br>
<br>
Bezdlužnost ověřena na odd.ekonomiky dne:
<br>
podpis ověřovatele:
(potvrzení si vyžádá MěÚ Chodov)
<br>
<br>
<br>
<br>
Prostor pro otisk razítka podatelny MěÚ Chodov
<br>
<br>
<br> PAGE
Strana 2 (celkem 4)