Statutární město Děčín
<br> se sídlem:
<br> Magistrát města Děčín
<br> odbor ekonomický
Mírové náměstí 1175/5
<br> 405 38 Děčín IV
Jméno a adresa žadatele(ů),datum narození:
……………………………………………………………… <.>
<br> ……………………………………………………………… <.>
<br> ……………………………………………………………… <.>
<br> ……………………………………………………………… <.>
<br> (v případě manželů - nutno uvést oba manžele)
Tel.č.………………………………….<.>
<br> Bankovní spojení pro poskytnutí dotace: č.ú.…………………………………… <.>
<br> Název peněžního ústavu: ……………………………………
<br> Děčín dne …………………
<br> Žádost o poskytnutí účelové dotace na výstavbu ČOV
<br> Identifikace pozemku na stavbu ČOV:
<br> p.p.č.………………… katastrální území ……………………………………
<br> majetkoprávní vztah k pozemku
<br> · vlastnictví (doloženo výpisem z KN ne starším než 3 měsíce)
Za účelem zneškodňování odpadních vod bude vybudován tento typ ČOV
<br> 1) typová ČOV dodána výrobcem
<br> na p.p.č.…………………….k.ú.…………………….SVN ………………………Kč
<br> 2) ČOV v sestavě 3 komorový septik,pískový nebo zemní filtr
<br> na p.p.č.…………………….k.ú.…………………….SVN ………………………Kč
<br> 3) ČOV v sestavě 3 komorový septik a kořenová čistírna
<br> na p.p.č.…………………….k.ú.…………………….SVN ………………………Kč
<br> Prohlašuji:
<br> · že souhlasím se zpracováním a užitím výše uvedených údajů za účelem řádného projednání a rozhodnutí věci v příslušných orgánech,tj.v radě města a zastupitelstvu města,statutárního města Děčín,souhlasím s tím,aby tyto údaje byly uvedeny v navazujících dokumentech,tj.v materiálech předkládaných do jednání orgánů města a dále v smlouvě o poskytnutí účelové dotace,vyhotovovaných v dané věci statutárním městem Děčín a rovněž souhlasím,aby tato listina byla vedena v evidenci Magistrátu města Děčín po dobu nejdéle 15 let.K užití uvedených údajů nestanovuji jakékoli další podmínky;
<br> · že jsem se před podáním žádosti o poskytnutí účelové dotace seznámil(a) se zásadami nazvanými Zásady postupu Statutárního města Děčín při poskytování účelové dotace v rámci programu podpory výstavby čistíren odpadních vod na vymezeném území statutárního města Děčín a podmínky v těchto zásadách uvedené přijímám <.>
<br> …………………………………………………
<br> Podpis žadatele(ů)
<br> Přílohy:
· úplný výpis z katastru nemovitostí na předmětné pozemky
<br> · snímek z katastrální mapy
<br> · stavební povolení včetně povolení k nakládání s vodami,s vyznačenou doložkou nabytí právní moci,a/nebo souhlas s ohlášením stavby od vodoprávního úřadu
<br> Vysvětlivky:
<br> SVN - skutečně vynaložené náklady
Statutární město Děčín
<br> se sídlem:
<br> Magistrát města Děčín
<br> odbor ekonomický
Mírové náměstí 1175/5
<br> 405 38 Děčín IV
Jméno a adresa žadatele(ů),datum narození:
……………………………………………………………… <.>
<br> ……………………………………………………………… <.>
<br> ……………………………………………………………… <.>
<br> ……………………………………………………………… <.>
<br> (v případě manželů - nutno uvést oba manžele)
Tel.č.………………………………….<.>
<br> Bankovní spojení pro poskytnutí dotace: č.ú.…………………………………… <.>
<br> Název peněžního ústavu: ……………………………………
<br> Děčín dne …………………
<br> Žádost o vyplacení účelové dotace na výstavbu ČOV
<br> Identifikace pozemku na stavbu ČOV:
<br> p.p.č.………………… katastrální území ……………………………………
<br> Specifikace vybudovaného typu ČOV
<br> 4) typová ČOV dodána výrobcem
<br> na p.p.č.…………………….k.ú.…………………….SVN ………………………Kč
<br> 5) ČOV v sestavě 3 komorový septik,pískový nebo zemní filtr
<br> na p.p.č.…………………….k.ú.…………………….SVN ………………………Kč
<br> 6) ČOV v sestavě 3 komorový septik a kořenová čistírna
<br> na p.p.č.…………………….k.ú.…………………….SVN ………………………Kč
<br> ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ:
Prohlašuji,že:
<br> · jsem splnil/a veškeré podmínky stanovené Zásadami postupu Statutárního města Děčín při poskytování účelové dotace v rámci programu podpory výstavby čistíren odpadních vod na vymezeném území statutárního města Děčín;
<br> · údaje uvedené v této žádosti jsou pravdivé,úplné a nezkreslené,a že jsem žádné nezamlčel/a.Jsem si vědom/a,že nepravdivost tohoto čestného prohlášení může mít za následek sankce vyplývající z příslušných právních předpisů včetně postihu v důsledku naplnění skutkové podstaty trestného činu <.>
<br> …………………………………………………
<br> Podpis žadatele(ů)
<br> Přílohy:
· úplný výpis z katastru nemovitostí na předmětné pozemky
· kolaudační souhlas nebo souhlas s užíváním stavby ČOV vydaný vodoprávním úřadem
<br> · SVN (faktury,výpisy,příjmové pokladní doklady….)
<br> Vysvětlivky:
<br> SVN - skutečně vynaložené náklady