KRAJSKÝ ÚŘAD OLOMOUCKÉHO KRAJE Odbor zdravotnictvi
<br> Ing.XXXXXXXX XXXXX,MBA
<br> vedoucí odboru zdravotnictví
<br> Jeremenkova 40a
<br> 779 11 Olomouc
<br> tel.: +420 585 508 858
<br> e-mail: b.kolar©kr-o|omoucky.cz
<br> www.kr-olomoucky.cz
<br> Váš dopis č.j./Ze dne Naše č.j./SpZn.Vyňzujefrel.Olomouc KUOK 884591201? Ing.XXXXX XXXXXXXX XX.XX.XXXX KUOK/XXXXXXXXXXIOZIXXXX Uhriková +XXX XXXXXXXXX OZNAM ENI
<br> Krajský úřad Olomouckého kraje,odbor zdravotnictví,oznamuje,že ke dni 13.9.2017 převzal zdravotnickou dokumentaci původně vedenou v ordinaci poskytovatele zdravotních služeb:
<br> MUDr.XXXXXX XXXXXX Obor zdravotní péče: všeobecné praktické lékařství,rehabilitační a fyzikální medicína Místo poskytování zdravotních služeb: Nádražní 310,PSČ 793 76 Zlaté Hory
<br> Odbor zdravotnictvi Krajského úřadu Olomouckého kraje zajistí na základě žádosti pořízení výpisů nebo kopií dokumentace nebo předání zdravotnické dokumentace podle 5 57 odst.3 písm.c) a d) zákona č.372/2011 Sb <.>,o zdravotních službách,v platném znění poskytovateli zvolenému pacientem <.>
<br> Žádost o předání zdravotnické dokumentace musí být písemná a musí obsahovat: 1) Jméno a příjmení pacienta 2) Rodné číslo pacienta (pokud není přiděleno,tak datum narození) 3) Trvalé bydliště pacienta 4) Název a adresu nově zvoleného poskytovatele zdravotních služeb 5) Název a adresu původního poskytovatele zdravotních služeb 6) Telefonický/emailový kontakt 7) Podpis žadatele nebo zákonného zástupce
<br> Žádosti o předání zdravotnické dokumentace zasílejte na adresu:
<br> :rv
<br> Krajsky urad Olomouckého kraje
<br> Odbor zd ravotnictví _ _.Jeremenkova 40a it“" „| či _,- 779 11 Olomouc - \ U ]
<br> l.<.>
<br> rr " " Ing.—Bohuslav Kolář,MBA vedoucí odboru zdravotnictví
<br> Formulář žádosti o předání zdravotnické dokumentace je dostupný na webových stránkách Olomouckého kraje / Menu / Zdravotnictví / Informace a zdravotnické dokumentaci převzaté krajským úřadem <.>
<br> Krajský úřad Olomouckého kraje Odbor zdravotnictví Jeremenkova 40a
<br> 779 11 Olomouc
<br> V.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Žádost o předání zdravotnické dokumentace - pacient
<br> V souladu s š 57 odst.3 písm.d) zákona č.372/2011 Sb <.>,o zdravotních službách,oznamuji,že jsem z důvodu ukončení poskytování zdravotních služeb poskytovatele:
<br> Název poskytovatele,obor zdravotní péče
<br> Adresa mista poskytování zdravotních služeb
<br> vyhledal/a nového poskytovatele zdravotních služeb.Žádám o předání mé zdravotnické
<br> dokumentace nově zvolenému poskytovateli zdravotních služeb:
<br> Název poskytovatele,obor zdravotní péče
<br> Adresa místa poskytování zdravotních služeb
<br> Jméno a příjmení žadatele: _ Rodné číslo: — Adresa trvalého bydliště:
<br> Telefonie-man: —
<br> Podpis žadatele
<br> Krajský úřad Olomouckého kraje Odbor zd ravotnictví Jeremenkova 40a
<br> 779 11 Olomouc
<br> Žádost o předání zdravotnické dokumentace - nově zvolený poskytovat—el
<br> V souladu s š 57 odst.3 písm.d) zákona č.372/2011 Sb <.>,o zdravotních službách,žádám o předání zdravotnické dokumentace pacienta,původně registrovaného v ordinaci poskytovatele:
<br> Název poskytovatele,obor zdravotní péče
<br> Adresa místa poskytování zdravotních služeb
<br> Nově zaregistrovaný pacient:
<br> Příjmení,jméno Rodné číslo Adresa trvalého bydliště Podpis pacienta
<br> Zdravotnickou dokumentaci zašlete prosím poskytovateli:
<br> Název poskytovatele,obor zdravotní péče
<br> Adresa místa poskytování zdravotních služeb
<br> Razítko,podpis
<br> K žádosti je nutné přiložit písemné vyjádření pacienta (zákonného zástupce) o provedené volbě (podpis pacienta nebo zákonného zástupce nebo kopii registračního listu s podpisem)