Obecní úřad Krmelín,Kostelní 70,739 24 Krmelín
<br> ŽÁDOST O VYDÁNÍ VOLIČSKÉHO PRŮKAZU
pro volby do Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR
<br> konané ve dnech 20.a 21.října 2017
<br> Jméno a příjmení:
<br> Datum narození:
<br> Místo trvalého pobytu
(včetně PSČ):
<br> V souladu s § 6a odst.2 zákona č.zákona č.247/1995 Sb <.>,o volbách do Parlamentu České republiky a o změně a doplnění
některých dalších zákonů,v účinném znění (dále jen „zákon“),ž á d á m o vydání voličského průkazu pro volby do
Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky <.>
<br> Vydaný voličský průkaz*): si vyzvednu na Obecním úřadě v Krmelíně osobně nebo prostřednictvím zástupce <,>
který předloží plnou moc s mým úředně ověřeným podpisem
<br> žádám zaslat na tuto adresu:
<br> *) křížkem označte odpovídající;
V případě,že v žádosti nebude uvedeno,jakou formou bude chtít volič převzít voličský průkaz,bude mu voličský průkaz
zaslán doporučeně s dodejkou na adresu místa trvalého pobytu <.>
<br> Dne
<br> vlastnoruční podpis voliče
(není-li žádost podána osobně,musí být podpis úředně ověřen <,>
<br> v případě elektronického podání musí být žádost opatřena
uznávaným elektronickým podpisem voliče nebo zaslána
<br> prostřednictvím datové schránky)
<br> Poznámky:
<br> – Prosíme vyplnit žádost čitelně
<br> – Konec lhůty pro doručení žádosti v listinné podobě opatřené ověřeným podpisem voliče nebo v elektronické podobě zaslané
prostřednictvím datové schránky je 13.října 2017 (§ 6a odst.2 zákona) <.>
<br> – Konec lhůty pro osobní podání žádosti je dne 18.října 2017 v 16:00 hodin (§ 6a odst.2 zákona) <.>
<br> Vydaný voličský průkaz č.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> – převzal žadatel na Obecním úřadě v Krmelíně osobně dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.podpis.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> – převzala za žadatele jiná osoba na základě plné moci s ověřeným podpisem voliče:
<br> jméno a příjmení.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>,datum narození.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<,>
<br> bytem.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.; dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.podpis.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> – byl zaslán žadateli poštou dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> NEVYPLŇOVAT

Obecní úřad Krmelín,Kostelní 70,739 24 Krmelín
ŽÁDOST O VYDÁNÍ VOLIČSKÉHO PRŮKAZU
pro volby do Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR
konané ve dnech 20.a 21.října 2017
Jméno a příjmení:
<br>
Datum narození:
<br>
Místo trvalého pobytu
(včetně PSČ):
<br>
<br>
<br>
V souladu s § 6a odst.2 zákona č.zákona č.247/1995 Sb <.>,o volbách do Parlamentu České republiky a o změně a doplnění některých dalších zákonů,v účinném znění (dále jen „zákon“),žádám o vydání voličského průkazu pro volby do Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky <.>
Vydaný voličský průkaz*):
si vyzvednu na Obecním úřadě v Krmelíně osobně nebo prostřednictvím zástupce,který předloží plnou moc s mým úředně ověřeným podpisem
<br> žádám zaslat na tuto adresu:
<br>
<br>
<br> *)
křížkem označte odpovídající;
V případě,že v žádosti nebude uvedeno,jakou formou bude chtít volič převzít voličský průkaz,bude mu voličský průkaz zaslán doporučeně s dodejkou na adresu místa trvalého pobytu <.>
Dne
<br>
<br>
<br>
<br> vlastnoruční podpis voliče
<br> (není-li žádost podána osobně,musí být podpis úředně ověřen,v případě elektronického podání musí být žádost opatřena uznávaným elektronickým podpisem voliče nebo zaslána prostřednictvím datové schránky)
<br>
Poznámky:
<br> –
Prosíme vyplnit žádost čitelně
<br> –
Konec lhůty pro doručení žádosti v listinné podobě opatřené  ověřeným podpisem voliče nebo v elektronické podobě zaslané prostřednictvím datové schránky je 13.října 2017 (§ 6a odst.2 zákona) <.>
–
Konec lhůty pro osobní podání žádosti je dne 18.října 2017 v 16:00 hodin (§ 6a odst.2 zákona) <.>
<br> Vydaný voličský průkaz č <.>
<br> –
převzal žadatel na Obecním úřadě v Krmelíně osobně dne
podpis
<br> –
převzala za žadatele jiná osoba na základě plné moci s ověřeným podpisem voliče:
<br> jméno a příjmení
<,> datum narození
<,>
<br> bytem
; dne
podpis
<br> –
byl zaslán žadateli poštou dne
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> nevyplňovat