Městský úřad Golčův Jeníkov
<br> nám.T.G Masaryka 110
<br> 582 82 Golčův Jeníkov
<br>
<br>
<br>
<br> PÍSEMNÁ ŽÁDOST O VYDÁNÍ VOLIČSKÉHO PRŮKAZU
<br> pro volby do Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR ve dnech 20.-21.10.2017
<br>
<br>
<br> Já,níže podepsaný (á).<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> (Jméno a příjmení)
<br>
<br> nar.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> trvalý pobyt.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br>
<br> žádám tímto v souladu s § 6a zák.č.247/1995 Sb.o volbách do Parlamentu České republiky a
<br> o změně a doplnění některých dalších zákonů,ve znění pozdějších předpisů
<br>
<br> o vydání voličského průkazu
<br>
<br> pro volby do Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR,které se konají 20.-21.10.2017 <.>
<br>
<br>
<br> Zároveň oznamuji,že voličský průkaz (odpovídající označte křížkem) :
<br> □ vyzvednu osobně nejdříve 05.10.2017
□ vyzvedne osoba,která se prokáže plnou mocí s mým úředně ověřeným podpisem
□ žádám o jeho doručení na adresu :.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br>
<br> ……………………………………………………………… <.>
<br> přesná adresa,PSČ
<br>
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> podpis voliče (úředně ověřený podpis)
<br>
<br>
<br> Místo pro úřední ověření podpisu:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
Žádost může být vyřízena nejdříve 15 dnů přede dnem voleb,tj.05.10.2017
<br> Podání v listinné nebo elektronické podobě,která se doručí obecnímu úřadu nejpozději 7 dnů přede dnem voleb <.>
<br> a) v listinné podobě opatřené úředně ověřeným podpisem voliče (u správních úřadů lze využít osvobození od správního poplatku dle
§ 8 odst.2 písm.f) zákona č.634/2004 Sb <.>,o správních poplatcích,ve znění pozdějších předpisů
<br> b) v elektronické podobě zaslané prostřednictvím datové schránky
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Ověření totožnosti voliče OP č………………………….vydaný dne………………………….<.>
<br> kým………………………………………………………………………………………………
<br>
<br> Ověřil pracovník MěÚ dne:………………………
<br>
<br>
<br> Žádost vyřízena (nejdříve 15 dnů přede dnem voleb,tj.05.10.2017)
<br>
<br>
<br> Voličský průkaz převzal dne : podpis osoby:
<br>
<br>
<br> Voličský průkaz převzala osoba,která se prokázala plnou mocí s úředně ověřeným podpisem voliče <,>
<br> dne : podpis osoby :
<br>
<br>
<br>
<br> Voličský průkaz zaslán voliči na jím uvedenou adresu dne :
<br>
<br>
<br> Podpis pracovníka MěÚ :…………………………