Obecní úřad:
<br>
<br>
<br> Podací razítko:
Žádost o vydání voličského průkazu pro volby do Poslanecké sněmovny
Parlamentu České republiky
<br> Termín konání voleb: 20.a 21.10.2017
<br> Údaje o žadateli
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Jméno a příjmení žadatele:
<br>
Datum narození:
<br>
Adresa místa trvalého pobytu:
<br>
Tel <.>,popř.email:*
<br>
<br> * není povinný údaj
<br> V souladu s ustanovením § 6a z.č.247/1995 Sb <.>,o volbách do Parlamentu České republiky
a o změně a doplnění některých dalších zákonů,žádám o vydání voličského průkazu pro volby
do Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky konané ve dnech 20.a 21.října 2017 <.>
Pozn.: Volič může o voličský průkaz požádat:
1.osobně nejpozději do 18.10.2017,16:00 hodin na obecním úřadě příslušeném podle toho,kde je veden ve stálém seznamu voličů (zpravidla dle místa trvalého pobytu) <,>
2.nebo písemným podáním opatřeným úředně ověřeným podpisem voliče doručeným obecnímu úřadu,a to nejpozději do 13.10.2017,16:00 hodin <,>
<br> 3.nebo v elektronické podobě prostřednictvím datové schránky voliče do datové schránky obce (obecního úřadu),nejpozději do 13.10.2017,16:00 hodin <.>
Vystavený voličský průkaz si přeji: (křížkem se označí odpovídající požadavek)
Vyzvednout osobně na obecním úřadě <.>
Předat osobě,která se prokáže mnou vystavenou plnou mocí k převzetí voličského průkazu <.>
(Podpis na plné moci musí být úředně ověřen)
Zaslat na adresu místa trvalého pobytu <.>
Zaslat na jinou adresu (uveďte doručovací adresu):
<br>
<br> (Voličský průkaz zašle obecní úřad do vlastních rukou voliče)
V …………………….……………….dne:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br>
<br> podpis žadatele
Upozornění:
-
Při zaslání žádosti poštou musí být podpis žadatele na této žádosti úředně ověřen <.>
-
Obecní úřad předá voličský průkaz voliči nebo osobě,která se prokáže plnou mocí s ověřeným podpisem voliče
žádajícího o vydání voličského průkazu,anebo jej voliči zašle nejdříve 5.10.2017 <.>
-
Voličský průkaz opravňuje k zápisu do výpisu ze zvláštního seznamu voličů ve dnech voleb do Poslanecké sněmovny PČR v jakémkoli volebním okrsku v ČR,popřípadě zvláštním volebním okrsku v zahraničí <.>
<br> Záznam ohlašovny (vyplňuje úřad):
<br> Žádost byla voličem podána dne:
<br>
Předložený doklad totožnosti (u osobního podání):
<br>
Podpis pracovníka,razítko úřadu:
<br>
Vydaný voličský průkaz č.:
<br>
(
Žadatel převzal osobně dne:
<br>
podpis:
<br> (
Za žadatele převzala jiná osoba na základě ověřené plné moci voliče:
<br> jméno a příjmení:
<br>
<br>
datum narození:
<br>
<br> číslo dokladu totožnosti:
<br>
<br> místo trvalého pobytu:
<br>
<br> převzal/-a dne:
<br>
podpis:
<br> (Byl zaslán žadateli poštou dne:
<br>
Jméno,příjmení,podpis,razítko,kdo VP vydal: