Datum přijetí:
Č.j:
<br> Žádost o dotaci
z Programu podpory z rozpočtu městyse Mohelno pro rok 2015
Téma Programu
I.Celoroční činnost
II.Kulturní projekty
<br> označte
křížkem
--------------------
<br> A) Dlouhodobě se opakující tradiční
B) Jednorázové
1.Informace o žadateli
Žadatel (název):
Právní forma:
IČ:
Adresa:
<br> ulice:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.č.p.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
obec:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> PSČ.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Statutární zástupce:
jméno,titul,funkce:
kontaktní adresa:
telefon,e-mail:
<br> Kontaktní osoba (odpovědná za hospodaření s dotací):
<br> jméno,titul:
telefon,e-mail:
<br> Bankovní spojení:
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> číslo účtu:
<br> 2.Informace o akci / projektu
Název akce/projektu:
<br> Termín a místo realizace:
<br> Podrobnější popis akce/projektu:
2.1 Charakteristika dosavadního působení žadatele
<br> 2.2 Charakteristika a cíl akce/projektu (předpokládaný přínos pro
městys Mohelno,předběžný program,cílová skupina)
<br> Počet příloh: ……… <.>
<br> V Mohelně dne ………… <.>
…………………………………………………………
Podpis žadatele
(statutárního zástupce)
UPOZORNĚNÍ
Neúplné vyplnění žádosti či nedoložení všech povinných příloh je důvodem
k vyřazení žádosti <.>
<br> Příloha č.1 Rozpočet projektu/akce
Název projektu/ akce:
Předpokládané náklady
<br> Celkem
<br> Požadované peněžní prostředky
<br> Částka v Kč
<br> POŽADOVANÁ ČÁSTKA (v Kč):
<br> V Mohelně dne ………… <.>
…………………………………………………………
Podpis žadatele
(statutárního zástupce)
<br> Příloha č.2 ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
Příjemce dotace z Programu podpory z rozpočtu městyse Mohelno
pro rok 2015 čestně prohlašuje,že :
• se seznámil s podmínkami poskytnutí dotace,o kterou žádá <,>
• na daný účel,pro který je dotace požadována,nezískal prostředky
z jiných zdrojů městyse Mohelno <,>
• souhlasí s nakládáním s jeho osobními údaji uvedenými v žádosti o
dotaci dle zákona č.101/2000 Sb <.>,ochraně osobních údajů,ve
znění pozdějších předpisů,po celou dobu zpracování a archivace
ode dne udělení souhlasu <,>
• na jeho majetek nebyl prohlášen konkurz,neprobíhá konkurzní ani
insolvenční řízení a není v likvidaci
• nemá vůči městysi Mohelno závazek po splatnosti k datu podání
žádosti <,>
• všechny informace uvedené v žádosti a jejích přílohách jsou
správné,úplné a pravdivé,že si je vědom své trestní odpovědnosti
a povinnosti vrátit poskytnuté finanční prostředky v případě
úmyslného uvedení nepravdivých údajů <.>
<br> V Mohelně dne…………………… <.>
……………………………………………
Podpis žadatele (statutárního
zástupce)
<br> Povinné doklady k žádosti – dokládají se vždy k první žádosti
v daném kalendářním roce v jednom vyhotovení:
právnické osoby:
• doklad o přidělení IČ,statut,resp.stanovy Žadatele či jiný
zakladatelský dokument,popřípadě výpis z obchodního rejstříku
nebo jiné evidence dle zvláštních právních předpisů
• kopie dokladu o volbě nebo jmenování statutárního zástupce <,>
příp.písemné zmocnění k zastupování
• kopie platné smlouvy o založení bankovního účtu,vč.dodatků
k této smlouvě nebo potvrzení o vedení účtu od příslušné banky <.>
<br>