Příloha č.3 výzvy
<br> Krycí list nabídky
k zadávacímu řízení na veřejnou zakázku malého rozsahu s názvem
<br> „Výstavba splaškové kanalizace Poplze – administrace žádostí o dotaci,výkon funkce technického dozoru stavebníka“
1.Základní identifikační údaje
1.1.Zadavatel
Zadavatel ve smyslu zákona:
Město Libochovice
<br> Sídlo zadavatele:
náměstí 5.května 48,411 17 Libochovice
<br> IČ
00263931
<br> Jednající:
Ing.XXXX XXXX,starostka
<br> Telefon/fax:
+XXX XXX XXX XXX
<br> Datová schránka:
x9kbc4j
<br> Osoba oprávněná jednat ve věcech technických (kontaktní osoba):
XXXXXXXX XXXXX
<br> Telefon/fax:
+XXX XXX XXX XXX
<br> E-mail:
visek@libochovice.cz
<br>
1.2.Účastník (případně reprezentant sdružení)
Obchodní firma nebo název:
<br>
Sídlo/místo podnikání:
<br>
Právní forma:
<br>
Telefon/fax:
<br>
E-mail:
<br>
IČ:
<br>
DIČ:
<br>
Spisová značka v obchodním rejstříku:
<br>
Statutární orgán:
<br>
<br>
<br>
<br>
Osoba oprávněná jednat za účastníka:
<br>
Telefon/fax:
<br>
E-mail:
<br>
<br> Poznámka: Podává-li nabídku fyzická osoba,uvede v bodu 1.2.následující údaje: obchodní firma nebo jméno,příjmení,místo podnikání,příp.místo trvalého pobytu,identifikační číslo a daňové identifikační číslo,bylo-li přiděleno,kontaktní spojení – telefon,fax,e-mail <.>
<br> 1.3.Další účastník,podává-li nabídku více účastníků společně
Obchodní firma nebo název:
<br>
Sídlo/místo podnikání:
<br>
Právní forma:
<br>
Telefon/fax:
<br>
E-mail:
<br>
IČ:
<br>
DIČ:
<br>
Spisová značka v obchodním rejstříku:
<br>
Statutární orgán:
<br>
<br>
<br>
<br>
Osoba oprávněná jednat jménem či za účastníka:
<br>
Telefon/fax:
<br>
E-mail:
<br>
<br> 2.Nabídková cena,doba plnění
<br> Cena v Kč bez DPH
*DPH v Kč
Cena v Kč vč.DPH
<br> „Výstavba splaškové kanalizace Poplze – administrace žádostí o dotaci,výkon funkce technického dozoru stavebníka“ - XXXX celkem
<br>
<br>
<br> *neplátce DPH tuto daň nevyčíslí
3.Oprávněná osoba jménem či za účastníka jednat
Podpis oprávněné osoby:
<br>
Titul,jméno,příjmení:
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>
<br> Funkce:
<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br>
<br>
<br> 1