(zachovejte prosím formát - NEUPRAVUJTE)
<br> VYÚČTOVÁNÍ DOTACE Z ROZPOČTU
STATUTÁRNÍHO MĚSTA ÚSTÍ NAD LABEM
<br> LODNÍ DOPRAVA
Vyplňte strojem,počítačem nebo hůlkovým písmem!
<br> ODBOR KULTURY,SPORTU A SOCIÁLNÍCH SLUŽEB
Magistrát města Ústí nad Labem,Velká Hradební 2336/8,401 00 Ústí nad Labem
<br> 1.ZÁKLADNÍ ÚDAJE
<br> Název příjemce (dle stanov,případně jiného dokumentu o existenci příjemce): Datum přijetí,číslo evidenční
<br> Adresa sídla příjemce: PSČ:
<br> Kontaktní adresa: (pokud se liší od sídla příjemce) PSČ:
<br> IČ: Plátce DPH (nehodící se škrtněte):
<br> DIČ: ANO NE
<br> Jméno,příjmení a funkce statutárního zástupce/statutárních zástupců:
<br> Telefon: E-mail:
<br> Kontaktní osoba pro vyúčtování /odpovědná osoba za vyúčtování:
<br> Telefon: E-mail:
<br> Účel poskytnutí dotace (přesná specifikace,která bude uvedena ve smlouvě):
<br> Číslo uzavřené smlouvy: % vyúčtování dotace:
<br> Výše poskytnuté dotace: Nevyčerpaná část dotace:(finanční prostředky vrácené městu Ústí n/L)
<br> Termín realizace: Místo konání:
<br>
<br> 2.EKONOMICKÉ ZHODNOCENÍ
(rozpočet obsahuje pouze uznatelné výdaje/náklady a měl by být vyrovnaný
<br> – náklady/výdaje ve stejné výši jako příjmy/výnosy)
<br> Položky rozpočtu
(druh výdaje/nákladu)
<br> Rozpis (rozepište konkrétně
výdajovou/nákladovou
<br> položku)
<br> Celkové
výdaje/náklady na
akci/činnost v Kč
<br> Požadovaná dotace z
rozpočtu města Ústí
<br> nad Labem
<br> Kancelářské potřeby Kč Kč
Ostatní materiál Kč Kč
Věcné ceny Kč Kč
Spoje (poštovné,internet,aj.) Kč Kč
Startovné,poplatky federacím Kč Kč
Cestovné Kč Kč
Ubytování Kč Kč
Stravování,občerstvení Kč Kč
Spotřeba energie Kč Kč
Nájemné vč.služeb Kč Kč
Pronájem techniky a zařízení Kč Kč
Ozvučení,osvětlení Kč Kč
Mzdové náklady Kč Kč
Dohody na PČ a PP Kč Kč
Rozhodčí,porotce,komisař Kč Kč
Časoměřič,časomíra Kč Kč
Pořadatelská,zdravotní služba <,>
hasiči,aj.Kč Kč
Propagace Kč Kč
Fotodokumentace Kč Kč
Drobný dlouhodobý hmotný
majetek do 40 tis.Kč Kč Kč
Drobný dlouhodobý nehmotný
majetek do 60 tis.Kč Kč Kč
Ostatní výdaje/náklady
(specifikujte) Kč Kč
<br> Kč Kč
Ostatní služby (specifikujte) Kč Kč
<br> Kč Kč
Celkové výdaje/náklady na
akci/činnost
<br>
<br> Příjmy/výnosy
<br> Předpokládaná
výše
<br> příjmů/výnosů
v Kč
<br> Doplňte název odboru
Magistrátu města Ústí nad
Labem,Městského obvodu <,>
<br> jiné
Výše požadované dotace z rozpočtu města
Ústí nad Labem
<br> Jiné odbory MmÚ nebo kancelář primátora
<br> Městský obvod
<br> Ústecký kraj
<br> Ústecké tělovýchovné sdružení,ČUS
<br> Zastřešující organizace (svazy,Asociace <,>
Sokol,Orel,atd.)
<br> MŠMT
<br> Ministerstvo financí
<br> Granty,dotace,fondy EU
<br> Členské příspěvky
<br> Sponzorské dary
<br> Příjmy/výnosy z pronájmů,nájmů
<br> Příjmy/výnosy ze vstupného
<br> Příjmy/výnosy z reklam
<br> Ostatní příjmy/výnosy (specifikujte)
<br> Vlastní podíl žadatele
<br> Celkové příjmy/výnosy na realizaci
akce/činnosti
<br> Pozn.: vyplňte prosím všechny položky,vč.nulových příjmů <.>
<br> 3.CELKOVÉ ZHODNOCENÍ – ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA (možno uvést jako samostatnou přílohu)
Zhodnocení kvality a průběh akce/činnosti:
(např.počet návštěvníků akce,spolupráce s dalšími organizacemi – v tuzemsku a zahraničí,v rámci
celoroční činnosti uveďte např.účast na soutěžích,soustředěních a různých akcí)
<br>
<br> 4.SEZNAM POVINNÝCH PŘÍLOH
1.přehled předkládaných dokladů k vyúčtování dotace
2.fotokopie předkládaných dokladů k vyúčtování dotace
3.další povinné přílohy dle uzavřené smlouvy nebo Podmínek čerpání a vyúčtování dotace
<br> Počet příloh:
<br> Jako odpovědná osoba za vyúčtování,svým podpisem stvrzuji,že fotokopie dokladů
předkládané k vyúčtování dotace souhlasí s jejich originály <.>
<br> V Ústí nad Labem,dne:
<br> ….…………………………………………………….<.>
podpis statutárního zástupce/statutárních zástupců
<br> razítko organizace
<br>
<br> Příloha č.1
Přehled předkládaných dokladů k vyúčtování dotace
<br> Doklad + číslo
(faktury,smlouvy <,>
<br> paragony)
Datum vystavení Druh výdaje/nákladu -specifikace účelu *
<br> Částka na
účetním dokladu
<br> Částka počítaná
do vyúčtování
<br> Doklad o úhradě
(VPD,VBÚ) + číslo Datum úhrady
<br> CELKEM Kč
<br> *Druh výdaje/nákladu – výslovně uvést – propagace,ubytování,cestovné,pronájem,dohoda o provedení práce atd <.>