Příloha č.1 ke smlouvě o poskytnutí GRANTU v roce 2015
<br> Finanční vyúčtování GRANTU v programu "SPORT 2015"(termín do 31.3.2016)
<br> PŘÍJEMCE
(jméno a příjmení/název/obchodní firma)
ADRESA
(trvalé bydliště/místo podnikání/sídlo)
IČ
Název GRANTU
Název projektu - akce
Celkové výdaje na akci( v Kč ):
Výše GRANTU z rozpočtu Města ( v Kč ):
Z příspěvku/dotace vráceno (v Kč ):
Prostředky vráceny na účet Města dne
Osoba odpovědná za vyúčtování
příspěvku/dotace (jméno a příjmení,funkce <,>
adresa,telefon)
<br> Soupis příjmů vztahujících se k poskytnutému GRANTU (projektu)
Zdroje příjmů na akci:
<br> částka (v Kč)
<br> Dotace z jiných zdrojů ( OK atd.) - specifikuj
dotace Města - XXXXX
vlastní zdroje - vstupné
vlastní zdroje - ostatní
Dary,finanční podpora
CELKEM
<br> 0.00
<br> Soupis výdajů hrazených z poskytnutého příspěvku / Soupis celkových uskutečněných výdajů na akci
<br> číslo
název dokladu
číslo
účetního
(např.faktura <,>
prvotního
dokladu v
paragon <,>
účetního
účetní
interní účetní
dokladu
evidenci
doklad)
<br> datum
vystavení
dokladu
<br> číslo dokladu <,>
účel prokazujícího
předmě
provedení
t plnění
úhrady
<br> datum
úhrady
<br> CELKEM
<br> V _____________________________
Název organizace a podpis osoby zodpovědné za výúčtování (příp.též otisk razítka):
<br> z toho částka Uplatněné výdaje
částka v Kč v Kč hrazená
zaúčtované v
(vč.DPH)
z GRANTU
účetnictví na účet
č <.>
<br> 0.00
<br> 0.00
<br> 0.00
<br> Příloha č.1 ke smlouvě o poskytnutí GRANTU v roce 2015
<br> _____________________________(podpis)
<br>

Město Němčice nad Hanou
Starostka města
Palackého nám.3,798 27 Němčice nad Hanou
„Program SPORT 2015“
<br> Přihláška
<br> do programu „SPORT 2015“
V zájmu podpory mládeže v oblasti sportu města a regionu,systematické spolupráce
města
s podnikatelským sektorem a se subjekty neziskového
charakteru,vyhlašuje město Němčice nad Hanou program „SPORT 2015“ <.>
Cíl programu
<br> •
•
•
<br> Podpora mimoškolních volnočasových aktivit do sportu a tělesné výchovy pro
všechny věkové kategorie
Podpora sportovního života ve městě
Podpora projektů zaměřených na vzdělávání obyvatel města v oblasti sportu
<br> Přihlašovaná organizace
Název organizace:
<br> právní subjektivita
<br> Adresa:
<br> tel./fax:
<br> e-mail:
<br> Statutární zástupce:
<br> tel./fax:
<br> e-mail:
<br> Další kontaktní člen,funkce:
<br> tel./fax:
<br> e-mail:
<br> ano
<br> ne
<br> IČ (pokud máte):
<br> Předměty činnosti:
<br> Počet registrovaných členů v roce 2014:
<br> Počet registrovaných sportovců v roce 2014 dle
věkových skupin:
<br> Kalendář vašich pravděpodobných nejdůležitějších jednorázových akcí v roce 2015 (název akce <,>
termín,místo,další partneři) doložte jako přílohu k přihlášce.– příloha č.1)
S vašim souhlasem budou poskytnuté informace zpracovány do společné databáze.Tato přihláška je
podmínkou přístupu k veřejným prostředkům města <.>
<br> Vyplněnou přihlášku zašlete nebo odevzdejte:
na podatelnu Městského úřadu Němčice nad Hanou
Adresa: Palackého nám.3,Němčice nad Hanou,798 27
<br> Informace podá:
<br> Mgr <.>
<br> Fidrová
<br> Olga
<br> –
<br> vedoucí
<br> finančního
<br> odboru
tel.582 302 312,E-mail: fidrova@nemcicenh.cz
<br>

Město Němčice nad Hanou
Starostka města
Palackého nám.3,798 27 Němčice nad Hanou
„Program SPORT 2015“
<br> Žádost o XXXXX „SPORT
<br> XXXX“
na základě grantového řízení pro rok 2015
A <.>
<br> Název projektu,mikroprojektu,akce:
<br> Celkové náklady projektu:
<br> ______________________
_Kč
<br> Výše žádaného grantu od města (max <.>
80%)
<br> ______________________
_Kč
<br> B <.>
<br> Předkladatel:
<br> Název organizace:
<br> ______________________
_
<br> Osoba zodpovědná
za projekt,mikroprojekt <,>
akci:
<br> ______________________
_
<br> Adresa zodpovědné osoby:
<br> ______________________
_
<br> Město Němčice nad Hanou
Starostka města
Palackého nám.3,798 27 Němčice nad Hanou
„Program SPORT 2015“
<br> Spojení na zodpovědnou osobu,telefon:
Bankovní spojení - číslo účtu:
fax:
e-mail:
<br> ______________________
_
<br> Osoba vedoucí účetnictví nebo pokladní knihu:
<br> ______________________
_
<br> Adresa osoby vedoucí účetnictví,tel:
<br> ______________________
_
<br> 1.Tématické
<br> zadání
(zakroužkujte):
<br> •
•
•
<br> grantů
<br> ______________________
_
<br> -
<br> označte
<br> vybranou
<br> skupinu
<br> Podpora mimoškolních volnočasových aktivit do sportu a tělesné výchovy pro
všechny věkové kategorie
Podpora sportovního života ve městě
Podpora projektů zaměřených na vzdělávání obyvatel města v oblasti sportu
2.Stručný
<br> popis projektu,akce
<br> (přiložte jako přílohu v rozsahu max.1 strana A4):





<br> co se uskuteční <,>
v jakém rozsahu a s jakým očekávaným konkrétním výsledkem - cílem <,>
organizační zajištění,počet a seznam partnerů podílejících se na projektu <,>
předpokládaný časový plán <,>
finanční zajištění projektu <.>
<br> Vyplňte požadované indikátory:
požadované náklady
společenská prospěšnost pro město,klub,pro zdravotně
postižené
náklady na účastníka akce
schopnost zabezpečit financování z jiných zdrojů
akce zaměřena na vrcholový sport (I.liga,II.liga,MČR,MS
- dosažené úspěchy)
počet aktivně sportujících vybraných skupin – mládež <,>
děti,handicapovaní,SENIOŘI
3.Rozpočet přiložte jako přílohu
<br> Město Němčice nad Hanou
Starostka města
Palackého nám.3,798 27 Němčice nad Hanou
„Program SPORT 2015“
<br> Rozpočet (příjmy-výdaje) uveďte v položkách.V příjmech uveďte kromě grantu od
města,kdo další a jakými částkami,včetně Vaší organizace,se bude podílet na
financování předloženého projektu <.>
Příjmy:
Grant
Vlastní zdroje
Dary
Dotace
Jiné:
<br> Kč
<br> Výdaje:
xx
xx
xx
xx
xx
<br> Kč
<br> Předpokládaný ZISK (ZTRÁTA) ________________________Kč
4.Přiložte výroční zprávu nebo přehled o činnosti za rok 2014 jako
<br> přílohu <.>
<br> 5.Přiložte finanční zprávu o hospodaření za rok 2014 jako přílohu <.>
6.Podmínkou přijetí žádosti o XXXXX je přihlášení se do „Programu
<br> SPORT XXXX“ <.>
Přihláška musí být podána nejpozději s žádostí o XXXXX.Formuláře přihlášky do programu
SPORT XXXX a žádost o XXXXX SPORT XXXX získáte na podatelně MěÚ nebo na webových
stránkách města: www.nemcicenh.cz.Podmínky grantového řízení jsou zveřejněny na
internetových stránkách města: www.nemcicenh.cz
<br> Osoba
zodpovědná
za
realizaci: (funkce,jméno <,>
příjmení)
<br> ______________________
_
<br> V Němčicích nad Hanou
dne:
<br> ______________________
_
<br> Statutární zástupce organizace (jméno,podpis,razítko)
________________________
<br>