llllllllll_l_llllllllllIllllllllllllllllllllllllIllllllllllll KUJHPGEGOLY3 Ú/K;í“'g M,J_? K—rajský úiail Jlllulllůlmlš kann kraje KRAJSKÝ ÚŘAD _ ODBOR znnnummcwí _ _ JIHOMORAVSKÉHO KRAJE 'i'-ji“ 353/352._! Odbor zdravotnictví,' „ _ _ <.>,<.>.<.>.<.>,Í 2.9 “UJ" ZOI? - oddeleni spravmch cmnosti -_,Žerotínovo náměstí3 ;|-'-'.1L':ui'!3€|i: _? 501 32 Brno i Počet |Jl'llfJIl' EPC-(lpis.:1(/ Oznámení O ukončení poskytování zdravotních služeb Poskytovatel zdravotnich sluzeb __________________ ““? ______ 1 ____________ ____;_—___* _______ i _____________________________ Adresa mista poskytování zdravotnlch sluzeb _____:___:____ _________ Í ________ __ _fc ________ _\ ____________________________ i _____ Obor ______________________ *.<.>.<.>.________ Í __________________________________________________________________________ ukonci svou činnost k datu “ _______________ f_- ______________________________________________________ Pacienti,kteří si zvolí jiného poskytovatele zdravotních služeb,mohou podat žádost O předání své zdravotnické dokumentace do dne: _______________________ ' _____ 1- _______________________________________________________ Adresa předložení žádosti: __-'_=___.1_'_f__:__» _____ *r- ______ ' x__ _____ __ __________________ F5.—- JL,-1.<.> _._.__ v.I- dne __ f _.___._ _ _______-_:.<.>.-„_ _;_-__ __ " " """""""""""""""""""""""""""""" at,-all (;;—g_i CFL“ L;H-.-_\Ji_.r"—V( razítko a podpis