II.- Žádost o příspěvek/ dotaci Města Trhový Štěpánov na rok 2015
na celoroční činnost
Předmět příspěvku/dotace:
sport a tělovýchova,zabezpečení aktivit občanů ve volném čase,sociální péče a
zdravotnictví,kultura a památková péče,ochrana přírody * (vyznačte odpovídající)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
<br> Název a účel projektu: ………………………………………………………………………….<.>
Požadovaná částka: …………………………………………………………………………….<.>
Termín projektu: od……….………………….…….<.> do……………….………………………
Místo realizace projektu: ……………………………………………………………………….<.>
Počet členů organizace žadatele: ……………………………………………………………….<.>
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
<br> Název žadatele ………………… ………………………………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>
(příp.jméno,příjmení,datum narození)
<br> Adresa sídla/bydliště žadatele:…………………………………………………………………
Číslo bankovního účtu organizace:…………………………………………………………….<.>
Statutární zástupce: …………………………………………telefon: …………………………
(tj.jméno a příjmení osoby oprávněné jednat jménem žadatele)
<br> Kontaktní osoba: ………………………………………………telefon:……………………….<.>
(tj.jméno a příjmení osoby pověřené realizací projektu)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
<br> Čestné prohlášení:
- Čestně prohlašuji,že jako žadatel o příspěvek nemáme žádné nedoplatky a XXXXX XXX penále vůči
Městu Trhový Štěpánov i vůči organizacím,u kterých je zřizovatelem či zakladatelem; že nemáme
v evidenci daní daňové nedoplatky; že nedlužíme pojistné na sociálním a zdravotním pojištění a
příspěvek na státní politiku zaměstnanosti <.>
- Čestně prohlašuji,že proti nám,jako žadateli o příspěvek,není vedeno trestní řízení nebo správní
řízení pro správní delikt,nejsme v likvidaci,konkurzním řízení,nebyl na nás podán návrh na
prohlášení konkurzu,nejsme ve vyrovnávacím řízení a nejsme účastníkem exekučního řízení na
straně povinné <.>
<br> Tímto prohlašuji,že veškeré údaje uvedené v žádosti jsou pravdivé a na vyzvání budou
předloženy další podklady týkající se akce či činnosti,na které je příspěvek/dotace
požadována <.>
V …………………………………….<.>
<br> dne …………………………………….<.>
<br> …………………………………………………………….<.>
Podpis osoby oprávněné jednat za žadatele
razítko
<br>