a? M7 % : l/u /7/F//M/' M 4- ////ý
<br> MĚSTO PACOV
<br> Náměstí Svobody 320,395 01 Pacov Tel.: 565 455 111 ) Fax: 565 455 155
<br> E-mail: p_odatelnaéůmestopacovczl Web: www.mestopacov.cz
<br> ŽÁDOST o POSKYTNUTÍ DOTACE
<br> „ INDIVIDUÁLNÍ DOT/1 CE"
<br> Úplný název organizace (fyzické osoby -jméno a příjmení) Adresa sídla
<br> (fyzické osoby — bydliště)
<br> Právní forma
<br> (fyzické osoby - vyplňují pouze OSVČ) IČO
<br> (fyzické osoby - datum na rození)
<br> Žadatel právnická osoba vyplní *
<br> a) osoby s podílem v této právnické osobě
<br> b) osoby,v nichž má přímý podíl,a výši tohoto podílu *nejsou-li takové osoby,tak tuto část proškrtněte
<br> Žadatel právnická osoba — další osoby* c) osoby zastupuiíci právnickou osobu.s uvedením
<br> právního důvodu zastoupení
<br> cl) osoby odpovědné za vyúčtování
<br> e) jiné kontaktní osoby
<br> * VŽDY vyplňte údaje 0 osobě dle písm.c); uvádějte minimálně příjmení,jméno a kontakt (telefon nebo e—mail)
<br> Žadatel fyzická osoba — kontaktní údaje* *uveďte alespoň telefon nebo e-maíl <.>
<br> Číslo bankovního účtu:
<br> Předpokládaný termín realizace akci/činnosti
<br> Druh a výše požadované dotace
<br> Název činnosti / akce (účel dotace)
<br> Stručný popis činnosti / akce
<br> HC Ledni medvědi Pelhřimov z.s <.>
<br> Táborská 1812,Pelhřimov,393 01
<br> Zapsaný spolek
<br> 026 46 099
<br> a) -------------------------------- b) --------------------------------
<br> c) XXXX XXXXX <,>
<br> d) Mgr.et email: Kobr
<br> 2100556427/2010
<br> 20.5.2017
<br> Kč 25 000 Kč
<br> a) investiční dotace b) neinvestiční dotace
<br> Charitativní sbírka a charitativní dražba dresu pro Dětský domov Senožaty
<br> (VŽDY: popis činnosti/akce a odůvodnění žádosti + další údaje dle vlastního uvážení; lze popsat také ve vlastní příloze k žádosti)
<br>,Sbírka bude použita na zřízení dílny pro pracovní činnosti dětí 2 Dětské
<br>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Podpis žadatele
<br> Seznam případných příloh žádosti:
<br> ( <.>
<br> Táborská 1812 _393 01 Pelhřimov ICO: 026 46 099
<br> hojda/ýbva v Senožatech [
<br> l.dní medvědi Pelhřimov z.s <.>
<br> -2 <.>