Městský úřad Jablonec nad
Jizerou
Silniční správní úřad
čp.277,512 43 Jablonec nad Jizerou,tel.: 481591933,fax:481591437
e-mail: město@jablonecnjiz.cz,www.jablonecnjiz.cz,IČO: 00275778
<br> V Jablonci nad Jizerou dne: …………….<.>
<br> ŽÁDOST
O uložení podzemního vedení do místní komunikace
Žádám silniční správní úřad – Městský úřad Jablonec nad Jizerou o povolení uložení
podzemního vedení do místní komunikace <.>
Název části obce:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
Parcelní číslo:.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.Katastrální území: ………….<.> ………….<.> …………
Druh podzemního vedení: ……….<.> …………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> 1.Žadatel: Jméno a příjmení (název),adresa trvalého pobytu (sídlo),datum narozeni (IČO):
…………………………………………………………………………………….<.> ………………
Adresa pro doručování:
…………………………………………………………………………………….<.> ………………
Jméno,příjmení,adresa pro doručování a datum narození osoby,která bude žadatele v
řízení zastupovat:
…………………………………………………………………………………….<.> ………………
Telefon / kontaktní osoby/: ……………………………… <.>
K žádosti nutno přiložit situační snímek se zakreslením podzemního vedení,vyjádření vlastníka
místní komunikace,doklad o zaplaceni správního poplatku 1000,-Kč <.>
<br> …………………………………… <.>
razítko a podpis
<br>