FOND PAMÁTKOVÉ PÉČE MĚSTA KRÁLÍKY - Pravidla pro poskytování příspěvků
PP/196/P/2015
<br> Příloha č.1
<br>
Městský úřad Králíky
Velké náměstí 5,561 69 Králíky
<br> Žádost o poskytnutí příspěvku z Fondu památkové péče města Králíky
na rok …………….<.>
Vyplňujte s ohledem na to,zda je žadatel fyzická či právnická osoba a s ohledem na povahu věci <.>
<br> 1.Vlastník (žadatel)
<br> Název právnické osoby nebo jméno a příjmení fyzické osoby:
<br> Sídlo nebo místo trvalého pobytu:
<br> Ulice:
<br>
<br>
<br>
Č.p.:
<br>
Č.o.:
Obec:
<br>
<br>
<br>
PSČ:
<br> Část obce:
<br> Telefon/fax:
<br> E-mail:
<br>
<br>
<br> www:
<br> IČ:
<br>
DIČ:
<br>
<br> datum narození:
Osoba oprávněná zastupovat právnickou osobu (jednatel,předseda představenstva,apod.):
Jméno a příjmení osoby oprávněné zastupovat právnickou osobu:
<br> adresa:
telefon/fax:
<br> e-mail:
<br> Poskytnutý příspěvek poukázat:
<br> a) Číslo účtu,včetně kódu banky:
<br>
<br>
<br>
<br> (Lze uvést až v okamžiku uzavření smlouvy o poskytnutí příspěvku)
2.Údaje o dalších případných spoluvlastnících:
<br> Název právnické osoby nebo jméno a příjmení fyzické osoby:
<br> adresa:
<br>
<br>
telefon:
<br>
<br>
<br> e-mail:
<br> 3.Identifikace akce
A) Nemovitá kulturní památka:
Název památky:
<br>
<br>
<br>
Ulice:
<br>
<br>
<br>
Čp.:
<br>
Č.o.:
<br>
<br> Obec:
<br>
<br>
<br>
<br>
Katastrální území:
<br>
<br>
Parc.č.:
<br>
<br>
<br> Rejstříkové číslo kulturní památky
<br> v Ústředním seznamu kulturních památek ČR:
<br> B) Movitá kulturní památka:
<br>
<br>
<br>
<br>
Název památky:
<br>
<br>
<br>
<br>
Umístění:
<br>
<br>
<br>
<br> Rejstříkové číslo kulturní památky
<br> v Ústředním seznamu kulturních památek ČR:
<br>
<br>
<br>
<br> C) Dům nezapsaný jako kulturní památka,avšak dotvářející charakter MPZ
Ulice:
<br>
<br>
<br>
Č.p.:
<br>
Č.o.:
<br>
<br> Obec:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Katastrální území:
<br>
<br>
Parc.č.:
<br>
<br>
D) Záchranný archeologický výzkum:
<br>
<br>
<br> Katastrální území:
<br>
<br>
Parc.č.:
<br> Obec:
<br>
<br>
<br> 4.Identifikace akce obnovy
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Název a charakteristika akce obnovy (vymezení předmětu obnovy,restaurování či záchranného archeologického výzkumu),na kterou je žádán příspěvek a která se uskuteční v kalendářním roce,v němž má být příspěvek poskytnut:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> 5.Předpokládané náklady na akci,k níž se váže žádost o příspěvek:
6.Výše požadovaného příspěvku:
7.Žadatel o příspěvek JE - NENÍ plátcem DPH*) <.>
*) nehodící se škrtněte
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> 8.Písemný souhlas žadatele se zpracováním osobních údajů ve smyslu zákona č.101/2000 Sb <.>,o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů,v platném znění
<br> Souhlasím se zpracováním osobních údajů ve smyslu zákona č.101/2000 Sb <.>,o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů,v platném znění,uvedených v této žádosti,jejích povinných přílohách,ve smlouvě o poskytnutí příspěvku z Fondu památkové péče města Králíky a při plnění povinností z ní plynoucích.Současně beru na vědomí,že poskytnuté údaje budou uchovávány po dobu stanovenou jinými právními předpisy (např.zákon o archivnictví a spisové službě) <.>
V …………………………………
<br>
dne………………….<.>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> ___________________________________________
<br>
Podpis (všech spoluvlastníků),razítko
<br> 9.Závěrečné prohlášení:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Prohlašuji,že jsem osoba odpovědná za nemovitost/movitou kulturní památku a že veškeré údaje uvedené v této žádosti jsou pravdivé <.>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> V …………………………………
<br>
dne………………….<.>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> ___________________________________________
<br>
Podpis (všech spoluvlastníků),razítko
<br> 10.Čestné prohlášení
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Prohlašuji,že
<br> ______________________________________________________
<br>
<br>
(název/jméno žadatele)
<br>
<br>
______________________________________________________
<br>
<br>
(adresa sídla/bydliště žadatele)
<br> má řádně vypořádané závazky vůči státu,Pardubickému kraji a městu Králíky,nemovitost/objekt není součástí ručení k úvěru,který je v prodlení ve splácení <.>
<br>
<br>
<br>
<br>
V …………………………………
<br>
dne………………….<.>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> ___________________________________________
<br>
Podpis (všech spoluvlastníků),razítko
<br> Povinné přílohy žádosti:
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> 1) Doklad osvědčující vlastnické právo ke kulturní památce/objektu; jde-li o nemovitost,rovněž výpis z katastru nemovitostí nebo jeho ověřená kopie,kopie snímku katastrální mapy,popř.geometrického plánu,které nejsou starší než šest měsíců <,>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> 2) Čestné prohlášení,že vlastník nemá dluhy vůči státu,nemovitost není součástí ručení k úvěru,který je v prodlení ve splácení (bod 10.v žádosti) <,>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> 3) Kopie závazného stanoviska vydaného dle § 14 odst.1 zákona č.20/1987 Sb <.>,o státní památkové péči,jedná-li se o památku uvedenou v seznamu kulturních památek,objekt v MPZ <,>
4) Kopie stavebního povolení,nařízení zabezpečovacích popř.udržovacích prací (hava...