Příloha ke grantovému programu města Vysoké nad Jizerou
Závěrečná zpráva a vyúčtování účelové dotace
<br> z rozpočtu města Vysoké nad Jizerou
I <.>
<br> Informace o projektu:
Název firmy/Příjmení,jméno:
<br>
Adresa:
<br>
IČ/ datum narození:
<br>
Název projektu:
<br>
Termín realizace:
<br>
Místo konání:
<br>
Výše poskytnuté dotace:
<br>
Celkové skutečně vynaložené náklady na projekt:
<br>
Plátce DPH
ANO NE
<br> Jméno a telefon osoby zodpovědné za vyúčtování projektu:
<br>
<br> II <.>
Stručné zhodnocení úspěšnosti projektu:
<br>
<br> III <.>
Rozpočet projektu
Druh finančních prostředků
Celkový rozpočet
<br> A)VÝDAJE/NÁKLADY
<br>
B) PŘÍJMY
<br>
Rekapitulace výdajů/nákladů a příjmů:
Uveďte zisk (+) nebo ztrátu (-) rozdíl mezi příjmy b) a výdaji a)
Kč
<br>
IV <.>
Soupis účetních dokladů:
Poř.číslo
Číslo účetního dokladu
Datum zaúčtování
Účel výdaje
Částka
Hrazeno z dotace
Hrazeno z jiných zdrojů
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> CELKEM:
<br>
<br>
<br> Přílohy:
· kopie účetních dokladů
<br> · kopie příslušných dokladů o zaplacení (bankovní výpisy,výdajový pokladní doklad)
<br> · fotodokumentace o akci,propagační materiály,plakáty,monitoring tisku,případně další
Poznámka:
Plátce DPH vyplňuje částky bez DPH (pro tyto účely je za plátce DPH považována osoba,která uplatňuje nárok odpočtu DPH u daného výdaje na vstupu) <.>
Ve Vysokém nad Jizerou dne ….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
………….<.> …………………………………………….<.>
podpis a razítko zodpovědné osoby
<br>
<br>
<br>
<br> za vyúčtování
Účetní doklady
zákon č.563/1991 Sb <.>,o účetnictví
Účetní doklady jsou průkazné účetní záznamy,které musí obsahovat:
<br> a) označení účetního dokladu <,>
<br> b) obsah účetního případu a jeho účastníky <,>
<br> c) peněžní částku nebo informaci o ceně za měrnou jednotku a vyjádření množství <,>
<br> d) okamžik vyhotovení účetního dokladu <,>
<br> e) okamžik uskutečnění účetního případu,není-li shodný s okamžikem podle písmene d)
<br> f) podpisový záznam podle § 33a,odst.4 osoby odpovědné za účetní případ a podpisový záznam osoby odpovědné za jeho zaúčtování
<br> Běžný daňový doklad musí obsahovat
zákon č.235/2004 Sb <.>,o XXXX z přidané hodnoty
a) obchodní firmu nebo jméno a příjmení,případně název,dodatek jména a příjmení nebo názvu,sídlo nebo místo podnikání,popřípadě trvalý pobyt nebo místo podnikání plátce,který uskutečňuje zdanitelné plnění <,>
<br> b) daňové identifikační číslo plátce,který uskutečňuje zdanitelné plnění <,>
<br> c) obchodní firmu nebo jméno a příjmení,případně název,dodatek jména a příjmení nebo názvu,sídlo nebo místo podnikání,popřípadě trvalý pobyt nebo místo podnikání plátce,pro něhož se uskutečňuje zdanitelné plnění <,>
<br> d) daňové identifikační číslo plátce,pro něhož se uskutečňuje zdanitelné plnění <,>
<br> e) evidenční číslo dokladu <,>
<br> f) rozsah a předmět zdanitelného plnění <,>
<br> g) datum vystavení dokladu <,>
<br> h) datum uskutečnění zdanitelného plnění <,>
<br> i) výši ceny bez daně z přidané hodnoty celkem <,>
<br> j) základní nebo sníženou sazbu daně,případně sdělení,že se jedná o zdanitelné plnění osvobozené od povinnosti uplatnit daň na výstupu podle § 46 nebo § 47 <,>
<br> k) výši daně celkem zaokrouhlenou na desetihaléře nahoru,popřípadě uvedenou i v haléřích <.>
2

ŽÁDOST
o poskytnutí příspěvku z Grantového programu Města Vysoké nad Jizerou
v roce 2017
Termín předání: do 13.4.2017
1.Identifikační údaje žadatele
<br> Název:
<br>
Právní forma: …………………………………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
Adresa (sídlo):
Obec
……… PSČ
…………………….<.> <.>
Ulice
……… č.p.…………………………….<.>.<.>
Telefon / Fax
<br>
E-mail / www stránky
<br>
IČ (datum narození):
…………………………………………… <.>
<br> Číslo účtu:
<br> 2.Statutární orgán
<br> Jméno,adresa
<br>
Telefon / e-mail
3.Charakteristika žadatele s ohledem na dosavadní zaměření činnosti
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Členská základna (jedná-li se o spolek):
<br> Počet členů a) dětí …………………………
<br> b) mládeže.………………….<.> <.>
<br> c) dospělých ………………… <.>
<br> 4.Jednoduchý popis projektu (název,termín realizace,místo konání atd.)
5.Osoba odpovědná za realizaci projektu (jméno,příjmení,bydliště,telefon,email):
<br> 6.Rozpočet projektu:
<br> a) Výdaje/náklady
<br>
<br>
b) Příjmy
<br>
<br>
Požadavek na finanční příspěvek od města:
<br>
<br>
Prostředky budou použity konkrétně na co:
<br>
<br>
<br> Čestné prohlášení:
<br> Souhlasím tímto s využitím osobních údajů ve smyslu zákona č.101/2000 Sb <.>,o ochraně osobních údajů <.>
<br> Prohlašuji,že veškeré údaje v předložené žádosti jsou pravdivé.Zavazuji se tímto,že po skončení projektu podám zprávu o jeho realizaci a vyúčtování poskytnutého příspěvku <.>
<br> Souhlasím dále se zveřejněním svého jména,názvu projektu a výše poskytnuté podpory na úřední desce a webových stránkách Města Vysoké nad Jizerou <.>
<br> Prohlašuji,že žadatel nemá žádné závazky vůči Městu Vysoké nad Jizerou <.>
<br> K žádosti připojuji: ……………………………………………………….<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Zpracoval: …………………….<.> Statutární zástupce: ……………………
Datum:
Razítko:
<br> PAGE

Výzva k předkládání žádostí o finanční podporu z Grantového programu Města Vysoké nad Jizerou na 1.pololetí roku 2017
<br> žádosti
<br> I.Finanční prostředky dle schváleného rozpočtu na rok 2017 pro tuto výzvu - obecně prospěšná činnost II.Předmět podpory - kulturní akce
<br> - sportovní akce — vzdělávací činnost - využití volného času dětí a mládeže - fyzická osoba
<br> III.Okruh žadatelů - právnická osoba - spolek - jiná organizace dle Pravidel
<br> IV„ Omezení.podpory dotace bude poskytnuta pouze.na vymezený účel do
<br> maximální výše 70% vynaložených nákladů V.Spoluúčast žadatele minimálně 30% skutečně vynaložených nákladů Všichni žadatelé: ' VI.Požadovaný obsah
<br> — správně vyplněný formulář žádosti Fyzické osoby:
<br> - kopie občanského průkazu u fyzické osoby nepodnikající <,>
<br> - kopie výpisu z obchodního nebo živnostenského rejstříku,případně kopie výpisu zjiné evidence,ve které je žadatel zapsán
<br> - plná moc v případě zastoupení žadatele na základě plné moci
<br> Právnické osoby:
<br> - kopie dokladu o vzniku statutárního orgánu
<br> - identifikace osob zastupujících právnickou osobu s uvedením právního důvodu zastoupení <,>
<br> - identifikace osob s podílem v této právnické osobě
<br> - identifikace osob,v nichž má přímý podíl,a o výši tohoto podílu <.>
<br> přidělení podpory
<br> VII.Datum ukončení 13.4.2017 14:00 hodin příjmu žádostí - fyzicky nebo poštou na podatelnu MěÚ Vysoké nad VIII.Způsob podání Jizerou,Nám.Dr.Karla Kramáře 227,512 11 Vysoké žádostí nad Jizerou — do datové schránky ID tcebafS - emailem na adresu mestskv.urad(á),vvsokenadiizeroucz IX.Konzultace žádostí Mgr.XXXXX XXXXXXXXXX,starostka města,tel.XXX XXX XXX,email: starosta©vysokenadjizerou.cz X.Kontrola formální Ing.XXXXXX XXXXXXXX,zaměstnanec města správnosti žádostí XI.Hodnotící orgán,návrh na.přidělení Hodnotící komise jmenovaná radou města podpory XII.Projednání a XXXX města Vysoké nad Jizerou ' schválení návrhu XIII.Oznámení 0 do 15-ti dnů od schválení radou města
<br> Zpracovala: L.Strnádková
<br> Mgr.XXXXX XXXXXXXXXX Starostka ěsta
<br> &
<br> Ing.XXXXXXXX XXXXXXXXXX Místostaro/SÉ města J/