Strana 1 (celkem 10)
<br> Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu Olomouckého kraje
na rok 2017
<br> VZOR - NESLOUŽÍ JAKO FORMULÁŘ ŽÁDOSTI
<br> Dotační program Program na podporu zdraví a zdravého životního stylu v roce 2017
<br> Dotační titul 4.Podpora akcí zaměřených na zvyšování a udržování odborných kompetencí pracovníků ve zdravotnictví
<br>
Název akce / projektu:
<br> 1.Údaje o žadateli
Právní statut:
Fyzická osoba: datum narození:
titul: jméno: příjmení:
Adresa:
(bydliště)
<br> ulice: č.popisné:
<br> obec/část obce: č.orientační:
<br> okres: PSČ:
<br> telefon:
<br> e-mail: www:
<br> Podnikající fyzická osoba:
Název:
<br> IČ: DIČ: datum narození:
<br> titul: jméno: příjmení:
Adresa:
(bydliště)
<br> ulice: č.popisné:
<br> obec/část obce: č.orientační:
<br> okres: PSČ:
<br> telefon:
<br> e-mail: www:
<br> Právnická osoba:
Název:
<br> IČ: DIČ:
Adresa:
(sídlo)
<br> ulice: č.popisné:
<br> obec/část obce: č.orientační:
<br> okres: PSČ:
<br> telefon:
<br> e-mail: www:
<br> Osoba oprávněná jednat za nebo jménem žadatele (statutární zástupce):
titul: jméno: příjmení:
<br> funkce (např.předseda,jednatel,ředitel….):
telefon: e-mail:
Adresa:
(bydliště)
<br> ulice: č.popisné:
<br> obec/část obce: č.orientační:
<br> okres: PSČ:
<br> telefon:
<br>
<br> Strana 2 (celkem 10)
<br> e-mail: www:
Jméno osoby/osob,která bude podepisovat smlouvu (v souladu se stanovami atd.),pokud není totožné se
statutárním zástupcem:
<br> titul: jméno: příjmení:
<br> titul: jméno: příjmení:
<br> titul: jméno: příjmení:
<br> titul: jméno: příjmení:
<br> Bankovní spojení:
číslo účtu: kód banky:
<br> Bankovní spojení zřizovatele: (vyplňuje pouze příspěvková organizace)
číslo účtu: kód banky:
<br> Žadatel je plátcem DPH: ○ ANO ○ NE
Žadatel může uplatňovat v rámci projektu DPH na vstupu: ○ ANO ○ NE
<br> Žadatel souhlasí se zveřejněním svého jména a příjmení /názvu nebo obchodní firmy,adresy svého bydliště /sídla,IČ <,>
dotačního titulu,účelového určení dotace a výše poskytnuté dotace a se zpracováním svých osobních údajů uvedených
v této žádosti Olomouckým krajem pro účely dotačního řízení v souladu se zákonem č.101/2000 Sb <.>,o ochraně osobních
údajů,ve znění pozdějších předpisů <.>
Místo a datum: Jméno a podpis žadatele/zástupce žadatele,razítko:
<br>
<br>
<br> 2.Údaje o akci / projektu:
Stručný popis akce / projektu,záměr,zdůvodnění:
<br>
<br> Struktura použití dotace,tj.konkrétní účel použití dotace (jaké výdaje budou hrazeny z dotace):
<br>
Územní působnost akce / projektu:
<br> Místo realizace:
<br> Termín realizace akce / projektu (pokud je to možné,uveďte přesný termín dd.mm.rrrr):
<br>
<br> Strana 3 (celkem 10)
<br> Zahájení (měsíc a
rok):
Ukončení (měsíc a
rok):
<br> Publicita projektu nad rámec povinností dle Pravidel:
<br> Uvedení loga Olomouckého kraje na propagačních materiálech příjemce
(ostatní materiály,nesouvisející s podporovanou akcí): ○ ANO ○ NE
<br> Verbální prezentace poskytovatele v médiích: ○ ANO ○ NE
<br> Umístění reklamního panelu s logem Olomouckého kraje v sídle či areálu
žadatele: ○ ANO ○ NE
<br> Kontaktní osoba (k řešení žádosti):
titul: jméno: příjmení:
<br> telefon: e-mail:
Adresa:
(sídlo <,>
bydliště)
<br> ulice:
č <.>
popisné:
<br> obec PSČ:
<br>
3.Rozpočet akce / projektu:
Celkové předpokládané uznatelné výdaje akce / projektu: 0,00 Kč
<br> z toho:
% podíl k celkovým předpokládaným
uznatelným výdajům akce / projektu
<br> a) výše požadované dotace z rozpočtu Olomouckého kraje: 0,00 Kč %
<br> dotace je požadována jako ○ NEINVESTIČNÍ ○ INVESTIČNÍ (v případě dělené dotace uveďte)
<br> částky pro neinvestiční část investiční část
<br> b) vlastní zdroje: 0,00 Kč
%
<br> c) jiné zdroje: 0,00 Kč
<br>
ad.b) Struktura vlastních zdrojů:
Struktura vlastních zdrojů: částka:
<br> členské (oddílové) příspěvky
<br>
<br>
součet = částka uvedená v B) vlastní zdroje
<br> ad.c) Struktura z jiných zdrojů:
poskytovatel: částka:
<br>
<br>
<br> součet = částka uvedená v C) vlastní zdroje
<br>
4.Přehled dotací čerpaných v minulosti
1.Dotace poskytnuté z rozpočtu Olomouckého kraje:
a) Byla poskytnuta dotace na stejný účel v předchozím kalendářním roce? ○ ANO ○ NE
<br>
<br> Strana 4 (celkem 10)
<br>
b) Pokud byla poskytnuta dotace dle písmena a),uveďte skutečné přínosy dotace:
<br>
<br> c) Celkový počet podaných žádostí o dotaci z rozpočtu Olomouckého kraje za období 2012-2016:
<br>
<br>
<br>
4 a) Přehled členských příspěvků (pokud jsou vybírány)
2.Výše členských (oddílových) příspěvků v roce 2016: 0,00 Kč
<br> NETÝKÁ SE TOHOTO DOTAČNÍHO PROGRAMU
<br>
5.Doplňující informace
a) Předpokládaný počet podpořených osob (týká se dotačních titulů 1 <,>
<br> 2,3,4):
<br>
b) Předpokládaný počet podpořených osob podle specifičnosti
zdravotního či jiného znevýhodnění (týká se pouze dotačních titulů
1 a 3):
<br>
<br> - Zdravotně postižené a chronicky nemocné osoby:
- Sociálně znevýhodněné osoby:
- Běžné obyvatelstvo:
<br>
<br>
<br> 6.Čestné prohlášení žadatele:
<br> 1.Žadatel prohlašuje,že uvedené údaje jsou úplné a pravdivé a že nezatajuje žádné...