Čestné prohlášení podle § 4 odst.3 zákona č.451/1991 Sb <.>,kterým se stanoví některé další předpoklady pro výkon některých funkcí ve státních orgánech a organizacích České a Slovenské Federativní Republiky,České republiky a Slovenské republiky,ve znění pozdějších předpisů
<br> Já,níže podepsaný/á
<br> Jméno,příjmení:
<br> Datum narození:
<br> Adresa místa trvalého pobytu:
<br> čestně prohlašuji,že jsem v období od 25.2.1948 do 17.11.1989 nebyl/a v postavení uvedeném v § 2 odst.1 písm.d) až h) zákona č. 451/1991 Sb <.>, kterým se stanoví některé další předpoklady pro výkon některých funkcí ve státních orgánech a organizacích České a Slovenské Federativní Republiky,České republiky a Slovenské republiky,ve znění pozdějších předpisů,tj.:
<br> - tajemníkem orgánu Komunistické strany Československa nebo Komunistické strany Slovenska od stupně okresního nebo jemu na roveň postaveného výboru výše,členem předsednictva těchto výborů,členem ústředního výboru Komunistické strany Československa nebo ústředního výboru Komunistické strany Slovenska,členem Byra pro řízení stranické práce v českých zemích nebo členem Výboru pro řízení stranické práce v českých zemích,s výjimkou těch,kteří tyto funkce zastávali pouze v období od 1.1.1968 do 1.5.1969 <,>
<br> - pracovníkem aparátu orgánů uvedených pod písmenem d) na úseku politického řízení Sboru národní bezpečnosti <,>
<br> - příslušníkem Lidových milicí <,>
<br> - členem akčního výboru Národní fronty po 25.2.1948,prověrkových komisí po 25.2.1948 nebo prověrkových a normalizačních komisí po 21.8.1968 <,>
<br> - studentem na Vysoké škole Felixe Edmundoviče Dzeržinského při Radě ministrů Svazu sovětských socialistických republik pro příslušníky Státní bezpečnosti,Vysoké škole ministerstva vnitra Svazu sovětských socialistických republik pro příslušníky Veřejné bezpečnosti,Vyšší politické škole ministerstva vnitra Svazu sovětských socialistických republik nebo vědeckým aspirantem anebo účastníkem kursů delších než 3 měsíce na těchto školách <.>
<br> V ___________________
<br>
<br>
dne _____________________
<br> Podpis: _____________________________

ŽÁDOST
o provedení pracovnělékařské prohlídky a hodnocení zdravotního stavu za účelem posouzení zdravotní způsobilosti k výkonu služby
Žádám o provedení pracovnělékařské prohlídky a hodnocení zdravotního stavu za účelem posouzení zdravotní způsobilosti k výkonu služby:
Zaměstnavatel: Česká republika – Ministerstvo průmyslu a obchodu
Služební místo: ředitel odboru – vedoucí oddělení*
Obor služby: …………………………………………………………….<.> (vyplňte dle oznámení)
Režim služby: plný úvazek/zkrácený úvazek*
Název útvaru: …………………………………………………………….<.> (vyplňte dle oznámení)
Adresa sídla,IČ: Na Františku 32,110 15 Praha 1,47609109
<br> Výkon služby za těchto pracovních podmínek (druh služby,režim služby,charakter pracovních podmínek obsahující výčet jednotlivých rizikových faktorů pracovních podmínek s uvedením jejich míry,rizik ohrožení zdraví,popř.dalších rizik s využitím vyhlášky č.79/2013 Sb.a s využitím vyhlášky č. 432/2003 Sb.):
Režim služby: 8 hodinová,jednosměnná
Rozvržení služební doby: pravidelné
Celková kategorie služby: 1 - žádné rizikové faktory
<br> Žadatel o jmenování na služební místo představeného státního zaměstnance (podle zákona č.234/2014 Sb <.>,o státní službě):
Jméno,příjmení,titul: ……………………………
Datum narození: …………………………………
Místo trvalého pobytu: …………………………
<br> V ___________________ dne _______________
<br> Podpis žadatele: _______________________
<br>
* nehodící se škrtněte
<br>
LÉKAŘSKÝ POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI
K VÝKONU SLUŽBY
<br> 1.Pořadové číslo nebo jiné evidenční označení posudku:
<br>
2.Účel vydání posudku:
Pracovnělékařská prohlídka - vyšetření pro účely posouzení zdravotní způsobilosti k výkonu služby
<br> 3.Druh prohlídky:
<br>
4.Identifikační údaje zaměstnavatele:
<br>
5.Identifikační údaje posuzované osoby:
<br> Jméno,příjmení a titul:
<br> Datum narození:
<br>
Adresa trvalého pobytu:
<br>
6.Údaje o služebním místě
<br> Služební místo:
<br>
Režim služby:
<br>
Pracovní podmínky:
<br>
Míra rizikových faktorů:
<br>
Kategorie
Kategorie 1
<br> 7.Posudkový závěr: POSUZOVANÁ OSOBA:
<br> JE ZDRAVOTNĚ ZPŮSOBILÁ.*
JE ZDRAVOTNĚ NEZPŮSOBILÁ.*
POZBYLA DLOUHODOBĚ ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOST.*
<br> JE ZDRAVOTNĚ ZPŮSOBILÁ S PODMÍNKOU*:
<br>
8.Datum vydání lékařského posudku:
<br> 9.Datum ukončení platnosti posudku:[footnoteRef:1] [1: Pokud je třeba na základě zjištěného zdravotního stavu nebo zdravotní způsobilosti omezit jeho platnost.* Nehodící se škrtněte]
<br>
<br> 10.Poskytovatel pracovnělékařských služeb,který vydal lékařský posudek:
<br> IČ poskytovatele:
<br>
Adresa sídla nebo místa podnikání:
<br>
Jméno a příjmení posuzujícího lékaře:
<br>
<br>
<br> podpis posuzujícího lékaře
razítko poskytovatele
<br> 11.Poučení: Proti tomuto pracovnělékařskému posudku je možno podat podle § 46 odst.1 zákona č.373/2011 Sb <.>,o specifických zdravotních službách,návrh na jeho přezkoumání.Má-li posuzovaná osoba nebo osoba,které uplatněním lékařského posudku vznikají práva nebo povinnosti,za to,že lékařský posudek je nesprávný,může do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelného předání podat návrh na jeho přezkoumání poskytovateli,který posudek vydal; návrh se podává prostřednictvím posuzujícího lékaře.Návrh na přezkoumání lékařského posudku nemá odkladný účinek,jestliže z jeho závěru vyplývá,že posuzovaná osoba je pro účel,pro nějž byla posuzována,zdravotně nezpůsobilá,zdravotně způsobilá s podmínkou nebo pozbyla dlouhodobě zdravotní způsobilost <.>
<br>
<br> Posuzovaná osoba převzala dne:
<br>
<br> podpis posuzované osoby

Čestné prohlášení
<br>
<br> Já,níže podepsaný/á
<br>
Jméno,příjmení:
<br> Datum narození:
<br> Adresa místa trvalého pobytu:
<br>
<br> Prohlašuji,na základě znalosti svého zdravotního stavu,že mám potřebnou zdravotní způsobilost k výkonu služby na služebním místě (doplňte označení služebního místa podle oznámení o vyhlášení výběrového řízení) dle § 25 odst.1 písm.f) zákona č.234/2014 Sb <.>,o státní službě <.>
<br>
<br>
<br>
<br> V ___________________ dne _______________
<br>
<br> Podpis: _______________________

Čestné prohlášení
<br>
<br> Já,níže podepsaný/á
<br>
Jméno,příjmení:
<br> Datum narození:
<br> Adresa místa trvalého pobytu:
<br>
Prohlašuji,v návaznosti § 25 odst.1 písm.e) zákona č.234/2014 Sb <.>,o státní službě,že jsem dosáhl vzdělání stanoveného zákonem o státní službě pro služební místo (doplňte označení služebního místa podle oznámení o vyhlášení výběrového řízení),a to ……………….(doplňte podle stupně dosaženého vzdělání - středního vzdělání s výučním listem / středního vzdělání s maturitní zkouškou / vyššího odborného vzdělání / vysokoškolského vzdělání v bakalářském studijním programu / vysokoškolského vzdělání v magisterském studijním programu),neboť jsem úspěšně absolvoval studijní program v oboru (doplňte obor) na (doplňte název školy) <.>
<br>
<br>
<br>
V ___________________ dne _______________
<br>
<br> Podpis: _______________________

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O SVÉPRÁVNOSTI
<br>
<br> Já,níže podepsaný/á
<br>
Jméno,příjmení:
<br> Datum narození:
<br> Adresa místa trvalého pobytu:
<br>
Prohlašuji,s odvoláním na ustanovení § 15 odst.2 zákona č.89/2012 Sb <.>,občanský zákoník,že jsem plně svéprávný/á,resp.že má svéprávnost nebyla soudem omezena <.>
<br>
<br>
<br>
<br> V ___________________ dne _____________________
<br>
<br> Podpis: _____________________________

Čestné prohlášení
<br>
Já,níže podepsaný/á
<br> Jméno,příjmení:
<br> Datum narození:
<br> Adresa místa trvalého pobytu:
<br>
Prohlašuji,v návaznosti § 25 odst.1 písm.a) zákona č.234/2014 Sb <.>,o státní službě,že jsem státním občanem České republiky <.>
<br> NEBO
<br> Prohlašuji,v návaznosti na § 25 odst.1 písm.a) zákona č.234/2014 Sb <.>,o státní službě,že jsem státním občanem _______________________________ (doplňte celý název jiného členského státu Evropské unie nebo celý název státu,který je smluvním státem Dohody o Evropském hospodářském prostoru (Norsko,Lichtenštejnsko,Island),jehož jste občanem) <.>
<br>
<br> V ___________________ dne _______________
<br>
<br> Podpis: _______________________

Žádost
o přijetí do služebního poměru a jmenování na služební místo představeného |_|
o jmenování na služební místo představeného[footnoteRef:1] |_| [1: Vyznačte „Žádost o přijetí do služebního poměru a jmenování na služební místo představeného“,pokud dosud nejste ve služebním poměru podle zákona o státní službě.Pokud již jste ve služebním poměru,vyznačte „Žádost o jmenování na služební místo představeného“.]
<br> Označení a adresa služebního orgánu,kterému je žádost adresována
<br>
<br> Údaje o žadateli
Jméno(a) a příjmení,titul
<br>
Datum narození
<br>
Adresa místa trvalého pobytu[footnoteRef:2] ve tvaru [2: Místo trvalého pobytu podle § 10 odst.1 zákona č.133/2000 Sb <.>,o evidenci obyvatel a rodných číslech a o změně některých zákonů (zákon o evidenci obyvatel),ve znění pozdějších předpisů.]
<br> obec,část obce,ulice,číslo popisné,PSČ,stát
<br>
Adresa pro doručování,pokud je odlišná od adresy místa trvalého pobytu ve tvaru
obec,část obce,ulice,číslo popisné,PSČ,stát
<br>
Telefonní číslo[footnoteRef:3] [3: Nepovinný údaj.Pro urychlení komunikace uvést e-mail pro doručování.]
<br>
<br> E-mail3
<br>
<br> Specifikace žádosti
Žádám o přijetí do služebního poměru[footnoteRef:4] a |_| [4: Vyznačte pouze v případě,pokud nejste dosud ve služebním poměru podle zákona o státní službě.]
<br>
a jmenování na služební místo
<br> vedoucího oddělení MSP a maloobchodu odboru podpory MSP |_|
<br> ve služebním úřadu Ministerstvo průmyslu a obchodu
<br>
Seznam příloh žádosti
1.Písemné čestné prohlášení o státním občanství České republiky,občanství jiného členského státu Evropské unie nebo občanství státu,který je smluvním státem Dohody o Evropském hospodářském prostoru [§ 25 odst.1 písm.a) ve spojení s § 26 zákona o státní službě][footnoteRef:5] |_| [5: Čestné prohlášení lze též nahradit zasláním kopie občanského průkazu nebo jiného průkazu totožnosti,z něhož je zřejmé státní občanství žadatele.Nejpozději při konání pohovoru je třeba doložit příslušnou listinu,kterou bude státní občanství žadatele prokázáno (originál občanského průkazu nebo jiného průkazu totožnosti,popř.osvědčení o státním občanství).]
<br> 2.Písemné čestné prohlášení o svéprávnosti [§ 25 odst.1 písm.c) ve spojení s § 26 odst.1 zákona o státní službě] |_|
3.Výpis z evidence Rejstříku trestů,který není starší než 3 měsíce,resp.obdobný doklad o bezúhonnosti,není-li žadatel státním občanem České republiky[footnoteRef:6] [§ 25 odst.1 písm.d) ve spojení s § 26 odst.1 zákona o státní službě] |_| [6: Jde o doklad obdobný výpisu z evidence Rejstříku trestů,který nesmí být starší než 3 měsíce,osvědčující bezúhonnost,vydaný státem,jehož je žadatel státním občanem,jakož i státy,v nichž žadatel pobýval v posledních 3 letech nepřetržitě po dobu delší než 6 měsíců (dále jen „domovský stát“),a doložený úředním překladem do českého jazyka; pokud takový doklad domovský stát nevydává,doloží se bezúhonnost písemným čestným prohlášením.]
<br> 4.Písemné čestné prohlášení o dosažení stanoveného vzdělání nebo originál anebo úředně ověřenou kopii dokladu o dosaženém vzdělání [§ 25 odst.1 písm.e) ve spojení s § 26 zákona o státní
službě][footnoteRef:7] |_| [7: Originál anebo úředně ověřenou kopii dokladu o dosaženém vzdělání je třeba doložit nejpozději před konáním pohovoru.]
<br> 5.Písemné čestné prohlášení o zdravotní způsobilosti nebo lékařský posudek o zdravotní způsobilosti [§ 25 odst.1 písm.f) ve spojení s § 26 zákona o státní službě][footnoteRef:8] |_| [8: Lékařský posudek o zdravotní způsobilosti je třeba doložit nejpozději před konáním pohovoru.]
<br> 6.Doklad prokazující znalost českého jazyka,není-li žadatel státním občanem České republiky nebo doklad prokazující,že se na žadatele vztahuje výjimka z prokazování znalosti českého jazyka (§ 25 odst.2 zákona o státní službě)[footnoteRef:9].|_| [9: Výjimka z prokazování znalosti českého jazyka se na žadatele vztahuje,doloží-li,že absolvoval alespoň po dobu 3 školních roků základní,střední nebo vysokou školu,na kterých byl vyučovacím jazykem český jazyk.]
<br> 7.Originál nebo úředně ověřenou kopii osvědčení podle § 4 odst.1 zákona č.451/1991 Sb <.>,kterým se stanoví některé další předpoklady pro výkon některých funkcí ve státních orgánech a organizacích České a Slovenské Federativní Republiky,České republiky a Slovenské republiky,popř.doklad o XXX,že o vydání osvědčení žadatel požádal,pokud osvědčením dosud
nedisponuje |_|
8.Písemné čestné prohlášení podle § 4 odst.3 zákona č.451/1991 Sb <.>,kterým se stanoví některé další předpoklady pro výkon některých funkcí ve státních orgánech a organizacích České a Slovenské Federativní Republiky,České republiky a Slovenské republiky |_|
9.Listiny prokazující splnění předpokladu spočívajícího v nynějším výkonu funkce,resp.pracovním zařazení[footnoteRef:10] |_| [10: Nynější výkon funkce,resp.pracovní zařazení jakožto předpoklad pro účast ve výběrovém řízení na služební místo představeného stanoví:§ 58 odst.3 zákona o státní službě pro první kolo,§ 58 odst.5 zákona o státní službě pro ...