MĚSTO JILEMNICE
<br> Masarykovo náměstí 82,514 01 Jilemnice,tel: 481 565 135,fax: 481 565 222
<br>
Žádost o dotaci z rozpočtu města Jilemnice v roce 2017
z Programu na obnovu nemovitostí,objektů nebo jejich prostředí,které se nacházejí na území města Jilemnice
Název akce:
<br>      
<br>
I.Údaje o žadateli:
<br> Název organizace / jméno a příjmení žadatele:      
<br> Sídlo / adresa žadatele:
<br>      
     
     
<br> Adresa pro doručování:
     
     
     
<br> Telefon:      
e-mail:      
<br> IČO (právnická osoba) / datum narození (fyzická osoba):      
<br> Statutární zástupce (jen u právnických osob):      
<br> Právní forma (u právnické osoby):      
<br> Osoba odpovědná realizací akce:      
<br> Telefon:      
e-mail:      
<br> Bankovní spojení (název banky,úplná adresa a číslo účtu žadatele shodné s údajem uvedeným ve smlouvě o vedení/zřízení účtu):
<br> Název banky:      
Číslo účtu:      
Kód banky:      
<br>
II.Údaje o nemovitosti/objektu:
<br> Adresa/umístění:
<br>      
<br> Katastrální území:      
Parcelní číslo:      
<br> Kulturní památka:
ANO / NE
Rejstříkové číslo v Ústředním seznamu KP (pouze u KP):      
<br> Území městské památkové zóny: ANO / NE
<br> Odůvodnění žádosti,popis současného technického stavu (případně využití) nemovitosti/objektu nebo jejich části,které se týká žádost o příspěvek (lze na samostatné příloze):
     
<br>
<br> III.Údaje o akci:
<br> Specifikace zamýšlených prací,jejich zdůvodnění a předpokládaný přínos akce (uveďte co nejpřesněji popis akce,např.počet m2 nové krytiny,počet vyměňovaných oken,v kterém průčelí domu apod <.>,lze na samostatné příloze):
<br>      
<br>
IV.Předpokládaný časový harmonogram,místo a způsob realizace akce:
<br> Termín zahájení:      
Termín ukončení:      
<br> Místo realizace:      
Způsob realizace:
dodavatelsky / svépomocí
<br>
V.Financování akce:
<br> Plátce DPH:
ANO
NE
<br> Celkové náklady na realizaci akce v Kč:      
<br>
Výše požadovaného příspěvku v Kč:      
<br> Vlastní podíl žadatele v Kč:      
<br> Sdělení o případné finanční spoluúčasti jiných subjektů:
     
<br>
<br> VI.Jednoduchý položkový rozpočet akce:
<br> Na samostatné příloze: ANO / NE
<br> položka
popis
měrná jednotka
množství
j.cena
cena celkem v Kč
<br>      
      
      
     
     
     
<br>      
      
     
     
     
     
<br>      
      
     
     
     
     
<br>      
      
     
     
     
     
<br>      
      
     
     
     
     
<br> Náklady soupisu celkem
     
<br>
VI.Aktivity žadatele při obnově nemovitosti/objektu v předcházejících letech/ příspěvek z rozpočtu města v předcházejících letech:
<br>      
<br>
<br> VII.Souhlas žadatele se zpracováním osobních údajů
<br> Souhlasím se zpracováním osobních údajů poskytovatelem příspěvku s ohledem na zákon č.106/1999 Sb <.>,o svobodném přístupu k informacím.Zároveň souhlasím se zveřejněním údajů uvedených v žádosti a také úkonů a okolností s touto žádostí souvisejících,nepodléhajících ustanovení zákona č.101/2000 Sb <.>,o ochraně osobních údajů <.>
<br> Jméno a příjmení žadatele/žadatelů (hůlkovým písmem)
<br>      
     
     
Datum:
<br>      
Podpis žadatele/žadatelů:
<br>
<br>
Prohlašuji,že všechny informace uvedené v předložené žádosti jsou pravdivé <.>
<br> V      
Dne      
<br>
Podpis žadatele/žadatelů:
<br>
<br>
Povinné přílohy žádosti:
<br> · u fyzických i právnických osob (vždy):
<br> FORMCHECKBOX
kopie smlouvy o zřízení běžného účtu žadatele v některém z peněžních ústavů <,>
<br> FORMCHECKBOX
jednoduchý položkový rozpočet akce;
FORMCHECKBOX
doklad o vlastnictví objektu,ke kterému se váže žádost o příspěvek <,>
<br> FORMCHECKBOX
kopie závazného stanoviska příslušného orgánu státní památkové péče vztahující se k akci,na niž je příspěvek požadován,pokud se předmětná nemovitost nachází na území památkové zóny,nebo pokud je předmětná nemovitost kulturní památkou prohlášenou ve smyslu památkového zákona <,>
<br> FORMCHECKBOX
čestné prohlášení o vypořádání závazků vůči zdravotním pojišťovnám,správě sociálního zabezpečení,finančnímu úřadu a městu Jilemnice <,>
<br> FORMCHECKBOX
doklad o pověření zvoleného zástupce žadatele v případě,že má objekt několik vlastníků (plná moc,souhlas apod.),nebo je vlastník ve věci podání žádosti o příspěvek zastupován <,>
<br> FORMCHECKBOX
fotodokumentace nemovitosti,objektu,prostředí <,>
<br> · u právnických osob (navíc):
<br> FORMCHECKBOX
kopie dokladů,na jejichž základě došlo k vytvoření subjektu <,>
<br> FORMCHECKBOX
kopie dokladu o přidělení IČ,pokud bylo přiděleno <,>
<br> FORMCHECKBOX
kopie dokladu o přidělení DIČ,pokud bylo přiděleno <,>
<br> FORMCHECKBOX
kopie dokladu o volbě nebo jmenování statutárního zástupce žadatele <.>
<br> FORMCHECKBOX
identifikaci osob s podílem v této právnické osobě <,>
<br> FORMCHECKBOX
identifikaci osob,v nichž má přímý podíl a výši tohoto podílu <.>
· u plátců daně z přidané hodnoty (navíc):
<br> FORMCHECKBOX
sdělení,zda je uplatňován režim přenesené daňové povinnosti
<br> � Nehodící se škrtněte
<br> � N...