ŽÁDOST
o provedení pracovnělékařské prohlídky a hodnocení zdravotního stavu za účelem posouzení zdravotní způsobilosti k výkonu služby
Žádám o provedení pracovnělékařské prohlídky a hodnocení zdravotního stavu za účelem posouzení zdravotní způsobilosti k výkonu služby:
Zaměstnavatel: Česká republika – Ministerstvo průmyslu a obchodu
Služební místo: …………………………………………………….….<.> (vyplňte dle oznámení)
Obor služby: …………………………………………………………….<.> (vyplňte dle oznámení)
Režim služby: plný úvazek/zkrácený úvazek*
Název útvaru: …………………………………………………………….<.> (vyplňte dle oznámení)
Adresa sídla,IČ: Na Františku 32,110 15 Praha 1,47609109
<br> Výkon služby za těchto pracovních podmínek (druh služby,režim služby,charakter pracovních podmínek obsahující výčet jednotlivých rizikových faktorů pracovních podmínek s uvedením jejich míry,rizik ohrožení zdraví,popř.dalších rizik s využitím vyhlášky č.79/2013 Sb.a s využitím vyhlášky č. 432/2003 Sb.):
Režim služby: 8 hodinová,jednosměnná
Rozvržení služební doby: pravidelné
Celková kategorie služby: 1 - žádné rizikové faktory
<br> Žadatel o přijetí do služebního poměru a zařazení na služební místo státního zaměstnance (podle zákona č.234/2014 Sb <.>,o státní službě):
Jméno,příjmení,titul: ……………………………
Datum narození: …………………………………
Místo trvalého pobytu: …………………………
<br> V ___________________ dne _______________
<br> Podpis žadatele: _______________________
<br>
* nehodící se škrtněte
<br>
LÉKAŘSKÝ POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI
K VÝKONU SLUŽBY
<br> 1.Pořadové číslo nebo jiné evidenční označení posudku:
<br>
2.Účel vydání posudku:
Pracovnělékařská prohlídka - vyšetření pro účely posouzení zdravotní způsobilosti k výkonu služby
<br> 3.Druh prohlídky:
<br>
4.Identifikační údaje zaměstnavatele:
<br>
5.Identifikační údaje posuzované osoby:
<br> Jméno,příjmení a titul:
<br> Datum narození:
<br>
Adresa trvalého pobytu:
<br>
6.Údaje o služebním místě
<br> Služební místo:
<br>
Režim služby:
<br>
Pracovní podmínky:
<br>
Míra rizikových faktorů:
<br>
Kategorie
Kategorie 1
<br> 7.Posudkový závěr: POSUZOVANÁ OSOBA:
<br> JE ZDRAVOTNĚ ZPŮSOBILÁ.*
JE ZDRAVOTNĚ NEZPŮSOBILÁ.*
POZBYLA DLOUHODOBĚ ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOST.*
<br> JE ZDRAVOTNĚ ZPŮSOBILÁ S PODMÍNKOU*:
<br>
8.Datum vydání lékařského posudku:
<br> 9.Datum ukončení platnosti posudku:[footnoteRef:1] [1: Pokud je třeba na základě zjištěného zdravotního stavu nebo zdravotní způsobilosti omezit jeho platnost.* Nehodící se škrtněte]
<br>
<br> 10.Poskytovatel pracovnělékařských služeb,který vydal lékařský posudek:
<br> IČ poskytovatele:
<br>
Adresa sídla nebo místa podnikání:
<br>
Jméno a příjmení posuzujícího lékaře:
<br>
<br>
<br> podpis posuzujícího lékaře
razítko poskytovatele
<br> 11.Poučení: Proti tomuto pracovnělékařskému posudku je možno podat podle § 46 odst.1 zákona č.373/2011 Sb <.>,o specifických zdravotních službách,návrh na jeho přezkoumání.Má-li posuzovaná osoba nebo osoba,které uplatněním lékařského posudku vznikají práva nebo povinnosti,za to,že lékařský posudek je nesprávný,může do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelného předání podat návrh na jeho přezkoumání poskytovateli,který posudek vydal; návrh se podává prostřednictvím posuzujícího lékaře.Návrh na přezkoumání lékařského posudku nemá odkladný účinek,jestliže z jeho závěru vyplývá,že posuzovaná osoba je pro účel,pro nějž byla posuzována,zdravotně nezpůsobilá,zdravotně způsobilá s podmínkou nebo pozbyla dlouhodobě zdravotní způsobilost <.>
<br>
<br> Posuzovaná osoba převzala dne:
<br>
<br> podpis posuzované osoby

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI
<br>
Já,níže podepsaný/á
<br>
Jméno,příjmení:
<br> Datum narození:
<br> Adresa místa trvalého pobytu:
<br>
<br> Prohlašuji,na základě znalosti svého zdravotního stavu,že mám potřebnou zdravotní způsobilost k výkonu služby na služebním místě (doplňte označení služebního místa podle oznámení o vyhlášení výběrového řízení) dle § 25 odst.1 písm.f) zákona č.234/2014 Sb <.>,o státní službě <.>
<br>
<br>
<br>
<br> V ___________________ dne _______________
<br>
<br> Podpis: _______________________

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O DOSAŽENÉM VZDĚLÁNÍ
<br>
Já,níže podepsaný/á
<br>
Jméno,příjmení:
<br> Datum narození:
<br> Adresa místa trvalého pobytu:
<br>
Prohlašuji,v návaznosti na § 25 odst.1 písm.e) zákona č.234/2014 Sb <.>,o státní službě,že jsem dosáhl vzdělání stanoveného zákonem o státní službě pro služební místo (doplňte označení služebního místa podle oznámení o vyhlášení výběrového řízení),a to ……………….(doplňte podle stupně dosaženého vzdělání - středního vzdělání s výučním listem / středního vzdělání s maturitní zkouškou / vyššího odborného vzdělání / vysokoškolského vzdělání v bakalářském studijním programu / vysokoškolského vzdělání v magisterském studijním programu),neboť jsem úspěšně absolvoval studijní program v oboru (doplňte obor) na (doplňte název školy) <.>
<br>
<br>
<br>
V ___________________ dne _______________
<br>
<br> Podpis: _______________________

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O SVÉPRÁVNOSTI
<br>
<br> Já,níže podepsaný/á
<br>
Jméno,příjmení:
<br> Datum narození:
<br> Adresa místa trvalého pobytu:
<br>
Prohlašuji,s odvoláním na ustanovení § 15 odst.2 zákona č.89/2012 Sb <.>,občanský zákoník,že jsem plně svéprávný/á,resp.že má svéprávnost nebyla soudem omezena <.>
<br>
<br>
<br>
<br> V ___________________ dne _____________________
<br>
<br> Podpis: _____________________________

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O STÁTNÍM OBČANSTVÍ
<br>
Já,níže podepsaný/á
<br> Jméno,příjmení:
<br> Datum narození:
<br> Adresa místa trvalého pobytu:
<br>
Prohlašuji,v návaznosti na § 25 odst.1 písm.a) zákona č.234/2014 Sb <.>,o státní službě,že jsem státním občanem České republiky <.>
<br> NEBO
<br> Prohlašuji,v návaznosti na § 25 odst.1 písm.a) zákona č.234/2014 Sb <.>,o státní službě,že jsem státním občanem _______________________________ (doplňte celý název jiného členského státu Evropské unie nebo celý název státu,který je smluvním státem Dohody o Evropském hospodářském prostoru (Norsko,Lichtenštejnsko,Island),jehož jste občanem) <.>
<br>
<br> V ___________________ dne _______________
<br>
<br> Podpis: _______________________

Žádost
o přijetí do služebního poměru a zařazení na služební místo |_|
o zařazení na služební místo[footnoteRef:1] |_| [1: Vyznačte „Žádost o přijetí do služebního poměru a zařazení na služební místo“,pokud dosud nejste ve služebním poměru podle zákona o státní službě.Pokud již jste ve služebním poměru,vyznačte „Žádost o zařazení na služební místo“.]
<br> Označení a adresa služebního orgánu,kterému je žádost adresována
státní tajemník v Ministerstvu průmyslu a obchodu
Na Františku 32
110 15 Praha 1
<br>
Údaje o žadateli
Jméno(a) a příjmení,titul
<br>
Datum narození
<br>
Adresa místa trvalého pobytu[footnoteRef:2] ve tvaru [2: Místo trvalého pobytu podle § 10 odst.1 zákona č.133/2000 Sb <.>,o evidenci obyvatel a rodných číslech a o změně některých zákonů (zákon o evidenci obyvatel),ve znění pozdějších předpisů.]
<br> obec,část obce,ulice,číslo popisné,PSČ,stát
<br>
Adresa pro doručování,pokud je odlišná od adresy místa trvalého pobytu ve tvaru
obec,část obce,ulice,číslo popisné,PSČ,stát
<br>
Telefonní číslo[footnoteRef:3] [3: Nepovinný údaj.]
<br>
<br> E-mail3
<br>
<br> Specifikace žádosti
Žádám o přijetí do služebního poměru[footnoteRef:4] a |_| [4: Vyznačte pouze v případě,pokud nejste dosud ve služebním poměru podle zákona o státní službě.]
<br>
zařazení na služební místo: ministerský rada – interní hodnotitel/ka projektů 
ve služebním úřadu: Ministerstvo průmyslu a obchodu
v odboru 61200
v oddělení 61240
<br>
Seznam příloh žádosti
1.Písemné čestné prohlášení o státním občanství České republiky,občanství jiného členského státu Evropské unie nebo občanství státu,který je smluvním státem Dohody o Evropském hospodářském prostoru [§ 25 odst.1 písm.a) ve spojení s § 26 zákona o státní službě][footnoteRef:5] |_| [5: Čestné prohlášení lze též nahradit zasláním kopie občanského průkazu nebo jiného průkazu totožnosti,z něhož je zřejmé státní občanství žadatele.Nejpozději při konání pohovoru je třeba doložit příslušnou listinu,kterou bude státní občanství žadatele prokázáno (originál občanského průkazu nebo jiného průkazu totožnosti,popř.osvědčení o státním občanství).]
<br> 2.Písemné čestné prohlášení o svéprávnosti [§ 25 odst.1 písm.c) ve spojení s § 26 odst.1 zákona o státní službě] |_|
3.Výpis z evidence Rejstříku trestů,který není starší než 3 měsíce,resp.obdobný doklad o bezúhonnosti,není-li žadatel státním občanem České republiky[footnoteRef:6] [§ 25 odst.1 písm.d) ve spojení s § 26 odst.1 zákona o státní službě] |_| [6: Jde o doklad obdobný výpisu z evidence Rejstříku trestů,který nesmí být starší než 3 měsíce,osvědčující bezúhonnost,vydaný státem,jehož je žadatel státním občanem,jakož i státy,v nichž žadatel pobýval v posledních 3 letech nepřetržitě po dobu delší než 6 měsíců (dále jen „domovský stát“),a doložený úředním překladem do českého jazyka; pokud takový doklad domovský stát nevydává,doloží se bezúhonnost písemným čestným prohlášením.]
<br> 4.Písemné čestné prohlášení o dosažení stanoveného vzdělání nebo originál anebo úředně ověřenou kopii dokladu o dosaženém vzdělání [§ 25 odst.1 písm.e) ve spojení s § 26 zákona o státní
službě][footnoteRef:7] |_| [7: Originál anebo úředně ověřenou kopii dokladu o dosaženém vzdělání je třeba doložit nejpozději před konáním pohovoru.]
<br> 5.Písemné čestné prohlášení o zdravotní způsobilosti nebo lékařský posudek o zdravotní způsobilosti [§ 25 odst.1 písm.f) ve spojení s § 26 zákona o státní službě][footnoteRef:8] |_| [8: Lékařský posudek o zdravotní způsobilosti je třeba doložit nejpozději před konáním pohovoru.]
<br> 6.Doklad prokazující znalost českého jazyka,není-li žadatel státním občanem České republiky nebo doklad prokazující,že se na žadatele vztahuje výjimka z prokazování znalosti českého jazyka (§ 25 odst.2 zákona o státní službě)[footnoteRef:9].|_| [9: Výjimka z prokazování znalosti českého jazyka se na žadatele vztahuje,doloží-li,že absolvoval alespoň po dobu 3 školních roků základní,střední nebo vysokou školu,na kterých byl vyučovacím jazykem český jazyk.]
<br>
Další přílohy
7.Strukturovaný profesní životopis |_|
8.Motivační dopis |_|
9.Prohlášení o vyloučení střetu zájmů |_|
<br> Žádám o to,aby v souladu s § 6 odst.2 zákona č.500/2004 Sb <.>,správní řád,služební orgán obstaral ze své úřední evidence tyto doklady[footnoteRef:10]: [10: Pokud hodlá žadatel využít žádosti dle § 6 odst.2 správního řádu,uvede název dokladů,které již má služební orgán k dispozici na základě své dřívější úřední činnosti,jsou-li tyto doklady stále platné (např.pokud se již žadatel hlásil do výběrového řízení na jiné služební místo v tomto služebním úřadu a doklady k dříve podané žádosti doložil,nebo pokud žadatel u tohoto služebního úřadu již pracoval a konkrétní doklady jsou součástí jeho dřívějšího personálního spisu) – např.doklad o dosaženém vzdělání.]
<br>
<br>
Poznámky[footnoteRef:11] [11: Do poznámky žadatel uvede jiné důležité skutečnosti,které mají dopad na rozhodování žádosti: požadavek na povolení kratší služební doby dle § 116 zákona o státní službě nebozda zař...