OZNÁMENÍ
<br> Poskytovatel zdravotních služeb!? _.<.>.V,' '„ "Í“ * „.\ „a r !,„za ! Ěďfrmim „£er jh “MÍÉŠEOQXŠ
<br> Nazev poskytovatele.obor zdravotní péče
<br> FWG/,??ZÍĚEQ osm.-“ha mafií“ 4 mana;nadavat;*z'aav'arauqsmziét"' “ ' 3M „Žorž/?
<br> oznamuje záměr ukončit poskytování zdravotních služeb ke dni.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Žádosti o předání zdravotnické dokumentace novemu poskytovatelt kterého si pacient zvolil je mozne předkládat vmíste dosavadního poskytovaní zdravotních služeb do
<br> (datum) <.>,„.l.L <.>,<.>.<.> Žq/J.<.> <.>
<br> Žádost o předání zdravotnické dokumentace musí být písemná a musí obsahovat jméno,příjmení a rodné číslo pacienta,adresu jeho trvalého pobytu nebo misto hlášeneho pobytu na území ČR a identifikační údaje zvoleného poskytovatele <,>
<br> Po uvedeném terminu bude zdravotnická dokumentace předána poskytovateli:
<br>.Fíz_„0£_wet.<.> Geewa/otěžztrata,<.>
<br> Název poskytovatele,obor zdravotní péče
<br> [:./a PJÝÝŠGVÉĚ; C “č 5 Adresa mista poskytovaní zdravotních služeb
<br> ii.;íafi
<br> který/ktera bude pokračovat v poskytování zdravotních služeb od.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>
<br> Podpis poskytovatele
<br> vla? fŘÍí;,dne.Wším;