„fa/41
<br> KRAJSKÝ ÚŘAD mmm llllllllllllllllllllllllllllllllllljlílllsllllllllllllllllll)
<br> Odbor zdravotnictví KUÚLPG 1 G 21 Ing.XXXXXXXX XXXXX,MBA,vedoucí odboru zdravotnictvi
<br> Jeremenkova XXa
<br> 779 11 Olomouc
<br> tel.: +420 585 508 858
<br> „___„zzfz ff-—-—--e-mai|:—b.kolar©kr—olomoucky,czf„„„ --._ few,„_„_f_ __ vnvw.kr—olomoucky.cz
<br> Váš dopis č.j./Ze dne Naše č.j.ISp.sk.zn.IPoznáml—<a Vyňzujefl'el.Olomouc
<br> Kl_JOK 6890/2017 XXXXX XXXXXXXX XX.X.XXXX KUOKM XXXXXX'XXXXX'XXXXXXX XXX XXX XXX
<br> OZNÁMENÍ
<br> Krajský úřad Olomouckého kraje,odbor zdravotnictví,oznamuje,že ke dni 11.1.2017 převzal zdravotnickou dokumentaci původně vedenou u poskytovatele zdravotních služeb:
<br> MUDr.XXXXXXXX XXXXXXXXX,dermatovenerologie Komenského XXX,XXX XX Hranice IC: XXX 00 710
<br> Odbor zdravotnictví Krajského úřadu Olomouckého kraje zajistí na základě žádosti pořízení výpisů nebo kopií dokumentace nebo předání zdravotnické dokumentace podle 5 57 odst.3 písm.c) a d) zákona č.37212011 Sb <.>,o zdravotních službách,v platném znění poskytovateli zvolenému pacientem <.>
<br> Žádost o předání zdravotnické dokumentace musí být písemná a musí obsahOVat: 1) Jméno a příjmení pacienta 2) Rodné číslo pacienta (pokud není přiděleno,tak datum narození) 3) Trvalé bydliště pacienta 4) Název a adresu nově zvoleného poskytovatele zdravotních služeb 5) Název a adresu původního poskytovatele zdravotních služeb 6) Telefonický/emailový kontakt
<br> Krajský úřad Olomouckého kraje OLOMOUCKÉHO aims Odbor zdravotnictví i o/dbor zdravotnictví Jeremenkova 40a
<br> 77911 Olomouc
<br> Zadostl o predani zdravotmcke dokumentace zasrlejte na adresu: [ HMS“ ÚŘAD ]
<br> l __
<br> [
<br> Ing.XXXXXXXX XXXXX,MBA vedoucí odboru zdravotnictvi
<br> \\
<br> „té/7%
<br> Krajský úřad Olomouckého kraje Odbor zd ravotnictví Jeremenkova 40a
<br> 779 11 Olomouc
<br> V.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Žádost o předání zdravotnické dokumentace — nově zvolený poskytovatel
<br> V souladu s š 57 odst.3 písm.d) zákona č.372/2011 Sb <.>,o zdravotních službách,v platném znění žádám o předání zdravotnické dokumentace níže uvedených pacientů,původně registrovaných u poskytovatele zdravotních služeb:
<br> Název poskytovatele,obor zdravotní péče
<br> Adresa místa poskytování zdravotních služeb
<br> Nově zaregistrovaní pacienti:
<br> Příjmení,jméno Rodné číslo Adresa trvalého bydliště
<br> K žádosti přikládám.ks registračních listů <.>
<br> Zdravotnickou dokumentaci zašlete prosím poskytovateli:
<br> Název poskytovatele,obor zdravotní péče
<br> Adresa místa poskytování zdravotních služeb
<br> Razítko,podpis
<br> K žádosti je nutné přiložit písemné vnádření pacienta (zákonného zástupce) oprovedené volbě (podpis pacienta nebo zákonného zástupce nebo kopií registračního listu s podpisem) <.>
<br> Je M?
<br> Krajský úřad Olomouckého kraje Odbor zdravotnictví Jeremenkova 40a
<br> 779 11 Olomouc
<br> V.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.dne.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.>.<.> <.>
<br> Žádost o předání zdravotnické dokumentace - pacient
<br> Vsouladu s š 57 odst.3 písm.d) zákona č.372/2011 Sb <.>,o zdravotních službách,v platném znění oznamují,že jsem z důvodu ukončení činnosti poskytovatele:
<br> Název poskytovatele,obor zdravotní péče
<br> Adresa místa poskytování zdravotních služeb
<br> vyhledal/a nového poskytovatele zdravotních služeb.Žádám o předání mé zdravotnické dokumentace nově zvolenému poskytovateli zdravotních služeb:
<br> Název poskytovatele,obor zdravotní péče
<br> Adresa místa poskytování zdravotních služeb
<br> Jméno a přijmení žadatele: _ | Rodríé číslo= — Adresa trvalého bydliště: _ Telefonie-mail: _
<br> Podpis žadatele MĚ S T 5 K Ý Ú Ř A D odbor vnitřních věcí
<br> HRANIQELF
<br>.čÍ'i / zlu-".? Jyvm,_'_-.<.>.—.<.>." “'“/; <,>
<br> ŠVČW ___—U