Žádost o dotaci
<br> z Programu podpory z rozpočtu městyse Mohelno pro rok 2017
Téma Programu
označte křížkem
<br> I.Celoroční činnost
<br>
II.Kulturní projekty
---------------------
<br> A) Dlouhodobě se opakující - tradiční
<br>
B) Jednorázové
<br>
<br> 1.Informace o žadateli
Žadatel (název):
<br>
<br> Právní forma:
<br>
<br> IČ:
<br>
<br> Adresa:
ulice:
č.p <.>
<br>
<br> obec:
PSČ
<br>
Statutární zástupce:
<br> jméno,titul,funkce:
<br>
<br> kontaktní adresa:
<br>
<br> telefon,e-mail:
<br>
<br> Kontaktní osoba (odpovědná za hospodaření s dotací):
<br> jméno,titul:
<br>
<br> telefon,e-mail:
<br>
<br> Bankovní spojení:
<br> číslo účtu:
2.Informace o akci / projektu
Název akce/projektu:
<br>
<br> Termín a místo realizace:
<br>
<br>
Podrobnější popis akce/projektu:
2.1 Charakteristika dosavadního působení žadatele
2.2 Charakteristika a cíl akce/projektu (předpokládaný přínos pro městys Mohelno,předběžný program,cílová skupina)
<br> Počet příloh: ……… <.>
V Mohelně dne ………….…………………………………………………………
Podpis žadatele (statutárního zástupce)
UPOZORNĚNÍ
Neúplné vyplnění žádosti či nedoložení všech povinných příloh je důvodem k vyřazení žádosti <.>
Příloha č.1 Rozpočet projektu/akce
Název projektu/ akce:
<br>
<br> Předpokládané náklady
Částka v Kč
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br>
<br> Celkem
<br>
<br> Požadované peněžní prostředky
<br> POŽADOVANÁ ČÁSTKA (v Kč):
<br>
<br> V Mohelně dne ………….…………………………………………………………
Podpis žadatele (statutárního zástupce)
Příloha č.2 ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
<br> Příjemce dotace z Programu podpory z rozpočtu městyse Mohelno pro rok 2017 čestně prohlašuje,že :
<br> · se seznámil s podmínkami poskytnutí dotace,o kterou žádá <,>
<br> · na daný účel,pro který je dotace požadována,nezískal prostředky z jiných zdrojů městyse Mohelno <,>
<br> · souhlasí s nakládáním s jeho osobními údaji uvedenými v žádosti o dotaci dle zákona č.101/2000 Sb <.>,ochraně osobních údajů,ve znění pozdějších předpisů,po celou dobu zpracování a archivace ode dne udělení souhlasu <,>
<br> · na jeho majetek nebyl prohlášen konkurz,neprobíhá konkurzní ani insolvenční řízení a není v likvidaci
<br> · nemá vůči městysi Mohelno závazek po splatnosti k datu podání žádosti <,>
<br> · všechny informace uvedené v žádosti a jejích přílohách jsou správné,úplné a pravdivé,že si je vědom své trestní odpovědnosti a povinnosti vrátit poskytnuté finanční prostředky v případě úmyslného uvedení nepravdivých údajů <.>
<br> V Mohelně dne…………………… <.>
……………………………………………
<br> Podpis žadatele (statutárního zástupce)
<br> Povinné doklady k žádosti – dokládají se vždy k první žádosti v daném kalendářním roce v jednom vyhotovení:
právnické osoby:
<br> · doklad o přidělení IČ,statut,resp.stanovy Žadatele či jiný zakladatelský dokument,popřípadě výpis z obchodního rejstříku nebo jiné evidence dle zvláštních právních předpisů
· kopie dokladu o volbě nebo jmenování statutárního zástupce,příp.písemné zmocnění k zastupování
<br> · kopie platné smlouvy o založení bankovního účtu,vč.dodatků k této smlouvě nebo potvrzení o vedení účtu od příslušné banky <.>
Datum přijetí:
<br> Č.j: